青州市人民医院 262500
摘要：护理不良事件影响患者与医护人员的生命健康，探讨护理不良事件原因非常必要而寻求建立科学有效的护理不良事件报告系统、应用科学的分析方法是关键。本次研究从护理不良事件原因分析的背景与历程出发论述建立不良事件报告系统的重要性。最后阐述应用于护理不安全事件原因分析常用的几种模型、方法、工具。
关键词：护理；危险处理；安全管理
一、护理不良事件原因分析方法的研究背景
护理不良事件报告系统对保证患者的安全、减少护理差错的发生有着极其重要的作用。合理有效的报告系统包括，不良事件的上报、原因分析、危害调控、反馈4个方面，目前，国内外对后3个方面的研究相对较少。护理不良事件分析模型的建立是对原因进行归类及作为原因分析方法的理论来源．护理管理者可采用前瞻或回顾性的研究方法对其进行原因分析．分折过程中。护士需要借助一定的可视化分析工具指导研究进程和标准改进。
二、护理不良事件原因分析的理论和实践基础
2（1）理论基础
1从个人观角度：个人观认为，错误主要是由于人们的心理失常，如遗忘、注意力不集中、缺乏积极性、粗心大意、疏忽、轻率等引起的。防范错误的对策是处罚犯错误的人。
2从系统观角度：系统观则认为．出现差错的原因主要在于系统而非个人。因此。当错误发生后，防范错误的对策是从组织机构的角度，系统设计防御错误的机制．减少人犯错误的环境和机会。护理管理者在分析和处理护理不良事件时。要大力倡导和运用“系统管理观”的管理理论。
2（2）实践基础
对不良事件进行原因分析的实践基础是护理不良事件数据的上报。目前。大多数医院上报过程都是非自动的、非自愿的行为，护理不良事件上报率普遍较低。提高护理人员上报主动性是亟需解决的问题。国内外学者就医护人员上报的态度和行为研制了相关测评工具。
不良事件报告系统发展概述：真实、详尽的不良事件报告是开展原因分析、改进工作的基础，但因报告严重依赖于护理人员主观意识，报告率极低，国外有统计表明约有50％一96％的不良事件未录入系统，我国也有大量的研究证实了这一点，有研究者对有关于跌倒、压疮报告率进行实际调查对比分析发现其报告率不足10％，甚至部分医疗机构未见报告，即便建立主动报告免除惩罚等揩施后报告率也不足40％。不良事件报告意向概念应运丽生，特指护圭针对护理良事件报告的自我意愿，此概念成为报告行为童要预测国子有研究表明护士一般资料、报告习惯、报告认知、惩罚制度、报告流程均可影响护圭不良事件报告意向，许多学者致力手探究建立一套最大程度排除干扰、激发护士不良事件报告意向，提高分析教用的机制，也取得了一定的成果。
建立不良事件报告系统的理论基础：从意识层面主观能动性角度看，错误起由人自身心理失常、认知不正确或缺乏认知，致内心真实能动与外部表现 一致或直接错误”。护理错误可包括及时反馈发现的错误，还包括国认知不足发生矛盾仍宋察觉的错误。护士对予自身能够发觉的错误报告意识仍取决于自身能动，针对自身未发现错误需要护士自身自我纠错、其他人员监督发现。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆护理人员也是人，会表现出疲倦抑郁、焦躁等状态，作为护理工作的执行者，难免会产生纰漏，造成不良事件。
护理不安全事件原因分析是护理管理重要组成部分，其中建立护理不安全事件报告系统是开展分析工作的基础。国内有关于护理不安全事件报告意-向研究较少，多基于各自医院既往统计资料进行分析，而获取资料的模型亦少经科学的论著与模型构建，获取资料其有效有待商榷，部分研究其原因分析采用的模型、方法、工具较简单，数据处理能力不足，不能有效的探究根本原因，护理管理研究工作仍有待改善。
三、护理不良事件原因分析模型、方法和工具
（1）分析模型
瑞士奶酪模型（Swiss Cheese M0de I）
英国心理学家Reason于1990年提出以系统观为理论基础的瑞士奶酪模型。认为几乎所有医疗不良事件的发生与组织影响、不安全的监督、不安全行为的前兆、不安全的行为4个层面的防御缺陷有关。Reason将防御缺陷分为显性失败（个体因素）和潜在条件（组织系统因素），前者是指直接接触患者或操作系统的个人所发生的不安全行为。可表现为疏忽、失误及违反操作规程等。后者是容易使人出错的条件或环境，包括管理制度不严、人力不足、装置和设备的维护不足、工作程序不合理等。国外将其作为医疗不良事件分析的主要模型，通过解决各层面的不安全因素来预防不良事件的发生。国内尚缺乏瑞士奶酪模型应用于护理不良事件原因分析的相关报告。
Vicent患者安全因素框架
1998年Vicent将瑞士奶酪模型应用于临床实践过程中不良事件的原因分析．总结出影响患者安全的因素框架。该框架包括制度背景。组织管理、临床工作环境、医疗团队、工作人员、工作任务及患者自身特性7个方面的因素，为不良事件的分析及风险评估提供了理论依据。
（2）分析方法
根本原因分析法（Root Cause Analysis，RCA）最早起源于美国。是以瑞士乳酪理论为依据的回溯性原因分析方法，基于临床不良事件的发生是由组织系统因素引起的。而非个人因素。包括不良事件的上报、相关信息收集、找到近端原因并确认根本原因、制订和执行改进计划4个步骤。国内外护理不良事件的回顾性研究广泛应用RCA。乔艳等采用RCA对医院发生的各项护理不良事件进行回顾性分析，研究分析护理不良事件的近端原因和根本原因，探讨防范措施。提高了护理不良事件的上报率，降低了护理不良事件的发生率。
（3）分析工具
流程冈是可用于分析护理警讯事件和流程再造来预防不良事件的发生，评价流程改进的有效性，评估患者结局的可视化工具。在RCA的第一阶段需借助流程图还原事件经过．FMEA的第3个步骤需借助该工具画出流程图，为护理管理者清楚地展示某项护理不良事件的发生过程．找出问题可能出现之处．从而做出决策。
四、总结讨论
护理管理者对护理不良事件进行原因分析和提出改进措施的前提是护理不良事件的上报。针对目前全世界护理不良事件上报不足的现象，护理研究者应致力于构建适合我国的护理人员主动报告不良事件测评工具，了解影响护理人员主动上报态度和行为的因素，制订促进上报的管理策略，从而提高护士主动上报行为。为原因分析奠定实践基础。护理管理者应树立系统管理观．重视营造医院无威胁性的环境和无惩罚性的安全文化氛围．对可能存在的风险因素进行多学科的开放性讨论。以利于识别护理实践中可能会导致护理不良事件发生的高风险因素，预防或减少护理不良事件的发生。
参考文献：
[1]戴慧珊．施雁．毛雅芬．护理不良事件报告系统的研究现状及思考护理研究，2009，23（23）；2137-2138.
[2]李红，裘珊瑁，朱映梅．运用s HEL模式分析精神科护理不良摹件．护理学报。
[3]弧丽．sHEL膜式在外科护理差错防范中的应用[J]．护理管理杂志.
[4]乔艳．纪成莲．根本原因分析法在护理不良事件中的应用.
[5]蒋谷芬．彭丽丽．应用医疔失效模式与效应分析预防住院老年患者跌倒.中华护理杂志.
论文作者:姜亭,黄园园
论文发表刊物:《健康世界》2017年22期
论文发表时间:2017/12/26
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