（中山大学附属第三医院介入血管科 广东 广州 510630）
【摘要】目的：探讨经皮肝穿胆道引流术治疗恶性梗阻性黄疸的护理经验。方法：选取2016年1月至2017年10月收治的恶性梗阻性黄疸患者37例，给予围手术期的心理护理、病情观察、术后体位指导、引流管护理、并发症处理等。结果：所有病例均穿刺成功，术后总胆红素下降。结论：给予经皮肝穿胆道引流术治疗恶性梗阻性黄疸患者全面的围手术期护理，积极处理并发症，对患者的恢复起促进作用。
【关键词】经皮肝穿胆道引流术；梗阻性黄疸；护理
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2018）25-0229-02
晚期恶性梗阻性黄疸患者由于病变范围大、病程长、年纪大、体质差等原因，不能耐受手术或外科手术切除率低[1]。经皮肝穿胆道引流术（PTCD）以其操作简便、创伤小、并发症少及成功率高等已成为临床治疗高龄恶性梗阻性黄疸的常用方法。我院对37例恶性梗阻性黄疸患者均进行PTCD介入治疗，取得良好效果，现将护理经验报道如下。
1.临床资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2016年1月至2017年10月收治的恶性梗阻性黄疸患者37例，男性27例，女性10例，年龄61～89岁。所有患者经CT及胆道活检病理证实。
1.2 方法
患者俯卧于治疗床上，穿刺点选择在右腋中线第9～10肋间，局部麻醉后，术者持PTCD套管针先刺入皮下，透视下向已显影预穿位刺入胆管，穿刺入位后拔出针芯，缓慢回退针套。经导丝导入外引流管或内外引流管侧孔段跨过狭窄段。皮肤固定引流管后外接引流袋，手术结束。
2.结果
所有病例均穿刺成功，术后总胆红素下降；术后2周27例黄疸降至正常，10例有不同程度的消退。
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3.护理
3.1 术前护理
术前常规完善相关检验，行B超或CT检查，明确病变部位、范围。指导患者出现瘙痒时切勿抓伤皮肤，每天用温水清洗，鼓励使用柔和沐浴露清洗皮肤。做好心理护理，护士应主动与患者沟通，详细讲解此项治疗的原理和方法，术后的管道护理措施等等。术前4小时禁食，术前排空膀胱；建立静脉通道。
3.2 术后护理
术后平卧6～8小时后改为半卧位，以利于胆汁引流。指导高蛋白、高维生素、低脂肪低胆固醇易消化饮食，遵医嘱适当补钾。做好引流管的护理：双重固定引流管，保持管道通畅，避免打折、预防逆行感染。观察引流液的性状、颜色及流量，并做好记录交班。术后1～2天内胆汁含有少量血性引流液，主要是手术中黏膜创伤及术中残余血所致，可不予处理。如术后2天引流液仍为鲜红色，可能是胆道出血，应立即报告医生处理。注意保护穿刺部位皮肤，发现胆汁浸润或渗出应及时更换敷料，保持干结，局部可涂氧化锌软膏保护；本组术后引流2周左右，黄疸指数已较术前明显下降，27例黄疸降至正常，10例有不同程度的消退。
3.3 并发症的处理
3.3.1胆道感染 胆道感染是术后常见的并发症，胆道感染的原因主要是胆管肿瘤引起，PTCD管对于狭窄胆管某区域不能充分引流[3]。患者表现为发热，体温高达39℃以上，甚至寒战；护士应严密观察患者的生命体征，注意有无腹痛、寒战、高热及意识改变等胆道炎症的表现，观察引流管是否通畅引流。本组3例患者发生高热、寒战，予保暖及退热处理，抽血常规检验+胆汁培养及药敏试验，每日两次用甲硝唑冲洗；患者症状消失，体温恢复正常。
3.3.2胆道出血 主要与肝包膜、肋间动脉穿破或肝内血管损伤有关。术后应严密观察患者的神志、生命体征、血氧饱和度，观察引流液的颜色、性质，流量等变化。少量出血多可自行停止；出血量较多伴血压、意识改变，经尽快处理。本组未发生胆道大出血病例。
3.3.3胆汁性腹膜炎 肝穿刺后如有胆汁渗漏至腹腔，即可出现胆汁性腹膜炎，属严重并发症。如少量胆汁渗漏，可先观察患者腹部体征，不必处理[4]；一旦出现腹膜炎症状，立即汇报处理。若出现胆汁沿引流管漏出至腹部皮肤，应更换敷料，保持穿刺口清洁，必要时予用液体敷料保护皮肤。
3.3.4胰腺炎 患者由于胆道出现梗阻，压力过大，胆汁返流入胰管引起胰腺炎，表现为术后6～12小时内出现急性持续性腹痛伴中度发热。观察患者左上腹疼痛及血清淀粉酶、脂肪酶指标，确诊胰腺炎后患者立即禁食禁水、抗炎、充分补液，维持电解质平衡及能量供给，抑制胰酶分泌。
3.3.5胸腔并发症 PTCD穿刺可能引起气胸、血胸等胸腔并发症。术后应注意观察记录穿刺侧胸部体征。患者一旦出现呼吸困难，刺激性咳嗽，一侧呼吸音弱或肺下界抬高，即可能出现胸腔并发症，及时通知医生，妥善处理。
3.4 出院指导
出院后以休息为主，保证充足睡眠。鼓励半坐卧位，利于炎症局限及促进引流。做好出院管道护理，引流袋位置不能高于穿刺口；每两周到附近医院检查管道固定情况，发现问题及时处理。
4.小结
PTCD是简便、安全、微创的治疗恶性梗阻性黄疸的有效方法。术前做好充分准备，严密观察各项生命体征变化，术后积极预防并发症，对促进患者康复具有重大意义。
【参考文献】
[1]袁玉华，王亚明，王春泉.术中胆道支架置入联合碘125粒子腔内照射治疗恶性胆道梗阻（附13例报告）[J].肝胆外科杂志，2013,21（1）:54-55.
[2]沈琼，余艳.胆管内支架置入术治疗恶性梗阻性黄疸患者的护理[J].中国基层医药，2012,19（10）:1579-1581.
[3]黄兢姚，杨维竹，江娜.经皮胆道支架联合支架内外125I粒子植入治疗肝门部胆管癌研究[J].临床放射学杂志，2016,35（3）:448-452.
[4]许晓雅，姚红响，江金燕.胆道支架联合125I粒子条治疗恶性梗阻性黄疸的护理[J].护士进修杂志，2015,30（3）:245-247.
论文作者:练贤惠,杨琴,劳凤冰
论文发表刊物:《医药前沿》2018年9月第25期
论文发表时间:2018/9/7
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