关键词：全科医生；健康管理模式；老年高血压
引言：由于健康水平的提高，世界老年人口正在逐渐增加。然而，这一趋势同时给世界带来了各种挑战，年龄不断增长的同时，慢性病患病率也相应增加，约80%的老年人至少患有1种慢性疾病。在人口老龄化的趋势下，老年人对自身健康水平的要求越来越高，同时推进工业化和生态环境破坏带来的疾病危险因素越来越多，这也对疾病综合防治提出了新要求。高血压是一种老年人易患的慢性疾病，是导致老年人动脉粥样硬化、心力衰竭的主要危险因素之一，也是增加老年人脑卒中发病率的因素之一。老年人对高血压相关知识、预防措施以及治疗方法的知晓率普遍偏低，因此，由全科医生建立的健康管理模式应运而生。本文主要对该模式下老年人高血压的防治进展进行综述。
一、全科健康管理模式内容分析
全科健康管理模式是指基于健康管理而提供的全科医疗服务模式。健康管理是指对参与范围内所有个体或按某种特征分类的群体的健康情况进行全方位监测和分析，不仅仅包括对健康具体问题的咨询和指导，还涉及对疾病危险因素的发现和干预。对疾病各种危险因素进行干预和控制是健康管理的核心思想，是用主动对疾病的危险因素进行干预以推迟疾病的发生及之后的被动治疗，最大程度地保持健康。目前，健康管理可针对疾病人群、亚健康人群和健康人群，采取不同的防治手段，实现个体化健康管理。全科医学是一个整合了临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科相关内容于一体的综合性医学专业学科，体现了以人为中心，面向社区与家庭，通过“生物-心理-社会”医学模式，对每一个全科医学的参与者提供长期、有效的照顾。全科医学综合了不同学科的优势，不仅可对病人进行慢性疾病相关检查和监测，协助参与医院正规治疗，更重要的是对健康个体和人群进行疾病预防指导。全科医学以及健康管理的基本理念相互交融、渗透，特别是针对老年慢性病病人，基于健康管理的全科医学服务为病人提供了最直接有效的医疗及预防服务，提高了病人的依从性，更大程度上实现了个体及人群的健康效益。全科医生健康管理模式中的全科医生经过了三甲医院的正规全科医生规范化培训，保证了全科医生的基本医疗水平，全科医生提供的是包括医疗、保健、预防、康复和健康咨询等方面的综合性服务。健康管理可分为普通健康管理和综合健康管理。这2种管理方式对于老年高血压病人的降压影响程度不同。相关学者比较了以上2种健康管理的高血压控制效果，研究结果表明，相比普通健康管理，综合健康管理可以更好地增加病人服药的依从性，坚定治疗态度与信念。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆结果还表明，虽然2种管理方式均包含了健康教育和行为干预，能从一定程度上提高病人依从性，但接受综合健康管理的病人自我管理能力比较强，综合健康管理中含有差异定期随访，可进一步提高病人的依从性。对高血压病人的定期随访要求医生在随访期间了解病人的血压控制达标程度、目前的治疗方案等情况。此外，还需重点了解引发其高血压的危险因素，包括大量摄盐、吸烟、嗜酒、肥胖等。综合健康管理为群体或个体提供相关的健康教育及干预，其核心是提高群体及个体的自我管理意识和水平，促使人们改变不健康的行为生活方式，使病人自觉主动远离导致高血压的危险因素，最大程度上减少疾病及其并发症的发生。同样，消除导致高血压的危险因素有助于减缓心脑血管疾病进展、提高病人的生活质量。
二、健康管理模式下老年高血压病人的防治现状
（一）城镇群体
我国老年高血压病人拥有庞大的人群，调查的中国10个地区人群中，老年高血压患病率在44%～66%之间，老年高血压病人的知晓率、治疗率和血压控制达标率均较低。由于各个地区全科医学发展程度不同，各个地区老年高血压病人对于血压控制目标、每日食盐量和定期医院随访时间的知晓率有一定差异。近年来，我国多地有全科医学下针对老年人高血压健康管理模式的报道。有研究表明，综合健康管理能更有效地控制老年病人的血压。综合健康管理包括生活方式指导、巡诊、健康知识讲座、康复干预等。还包括指导病人血压自测的方法，叮嘱病人定期地进行血压监测，帮助病人购买合理的家用电子血压计，并教会病人家属正确地使用等。这种定期教育让病人及家属懂得定期测量血压的重要性，每周测量1次，测量时间选择在晨起排尿后、服用药物之前或者夜晚睡觉前，每次均采用坐位进行测量。按照时间详细记录每次测得的血压值，饮食、运动、服药情况、睡眠、精神状态等也要记录在案。经过一段时间的干预，结果显示含有多种干预措施的健康管理能够明显地提升病人的治疗配合程度，增强病人的降压效果。在印度东部加尔各答进行的一项研究表明，城市地区老年人的高血压患病率为53.5%。尽管65%的研究参与者是文盲，但62%被发现患有高血压的病人已知晓自身的高血压状况。在这一研究区域中，全科医生的基础性服务一定程度上改善了老年病人的就医行为。城镇中的全科医生也可以与专业的心血管科医生开展积极有效、互惠互利的合作。在合作中，全科医生不仅能提高老年病人对降压治疗的依从性，并且在老年高血压病人血压突然升高时，全科医师的参与能更快速地平稳降压，减少了因血压骤升而入院治疗的情况，一定程度上节约了医疗成本。此外，这种合作可以确保现行降压方案的正确实行以及血压测量值的准确性[1]。
（二）农村人群
目前农民群众健康管理及防病意识仍较弱，农村地区相应的医疗机构及管理机制不完善，对老年农民高血压进行相关健康管理存在较大困难。研究表明，某社区农村老年高血压病人服药依从性仅为52.95%，且与病人性别关系不大，年龄、病程、学历、服药种类是农村老年高血压病人服药依从性的独立影响因素。受到年龄及学历的限制，农村老年高血压病人记忆力差，忘记服药和间断性服药者居多，一些病人服用药物无效而自行增加剂量，因而均无法达到最佳治疗效果。相关学者进行了印度农村老年高血压病人用药依从性研究，其用药依从性明显低于我国农村老年高血压病人，分析其原因为印度农村老年高血压病人对其服用药物的名称、剂量、适应证和有效性缺乏了解。除了药物知识缺乏，负担不起抗高血压药物的费用也是依从性下降的原因之一。因此，在农村地区开展健康教育十分必要，在进行药物治疗时也应将重点放在健康教育当中，提高病人的依从性。全科医生要掌握农村地区老年高血压病人服药依从性的影响因素，重点加强病人的健康教育，明确其对高血压的认识，才能有效地提高病人的服药依从性，从而改善治疗的效果，减少并发症的出现。
结论：
文章围绕全科医生健康管理模式对老年高血压病人的综合防治研究进展方面进行分析，希望能给相关人士提供参考价值[2]。
参考文献：
[1]徐天蔚，汪霞.社区健康管理对老年高血压控制效果的研究[J].安徽医学，2018，33(12):1694-1696．
[2]孙树法.老年高血压患者的社区健康管理模式和效果的探讨[J].中国医药导刊，2017，16(11):1389-1390．
论文作者:杨帅1,赵赫2,王宁3
论文发表刊物:《防护工程》2018年第31期
论文发表时间:2019/1/21
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