（浙江大学医学院附属第一医院呼吸内科 浙江 杭州 ３１００００）【中图分类号】Ｒ７３４．２【文献标识码】Ａ【文章编号】１６７２－３７８３（２０１５）０７－０１５７－０２【摘要】目的探讨树突状细胞（ｄｅｎｄｒｉｔｉｃｃｅｌｌ，ＤＣ）联合细胞因子诱导的杀伤细胞（ｃｙｔｏｋｉｎｅ－ｉｎｄｕｃｅｄｋｉｌｌｅｒ，ＣＩＫ）治疗老年晚期非小细胞肺癌（ｎｏｎ－ｓｍａｌｌｃｅｌｌｌｕｎｇｃａｎｃｅｒ，ＮＳＣＬＣ）的疗效和护理对策。方法对２４例老年晚期ＮＳＣＬＣ患者行ＤＣ－ＣＩＫ细胞治疗，观察其疗效、不良反应，并实施相应护理措施。结果２４例老年晚期ＮＳＣＬＣ患者应用ＤＣ－ＣＩＫ细胞治疗，完全缓解（ＣＲ）１例，部分缓解（ＰＲ）５例，稳定（ＳＤ）７例，进展（ＰＤ）１１例，治疗有效率为２５．０％（６／２４），疾病控制率为５４．２％（１３／２４）。发生的不良反应主要有发热、呃逆、恶心、呕吐、皮疹、乏力等。其中３例低热；２例呃逆；２例恶心呕吐，２例出现全身广泛皮疹。经采取有效的对症治疗及积极的护理措施后均得到了缓解。结论ＤＣ－ＣＩＫ细胞治疗老年晚期ＮＳＣＬＣ疗效满意，耐受性好，治疗过程中及时进行不良反应的处理和护理干预，能有效地提高患者生活质量。
【关键词】树突状细胞（ＤＣ）；细胞因子诱导的杀伤细胞（ＣＩＫ）；非小细胞肺癌（ＮＳＣＬＣ）；护理ＯｂｓｅｒｖａｔｉｏｎｏｆｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｅｆｆｅｃｔａｎｄｎｕｒｓｉｎｇｃａｒｅｆｏｒＤＣ－ＣＩＫｃｅｌｌ－ｔｈｅｒａｐｙｉｎａｄｖａｎｃｅｄｎｏｎ－ｓｍａｌｌｃｅｌｌｌｕｎｇｃａｎｃｅｒＴａｏＧｕｏ－ｆａｎｇ，ＳｈｉＬｉ－ｌｉ，ＦａｎｇＸｉａｏ－ｍｅｉＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＲｅｓｐｉｒａｔｏｒｙＭｅｄｉｃｉｎｅ，ＴｈｅＦｉｒｓｔＡｆｆｉｌｉａｔｅｄＨｏｓｐｉｔａｌ，ＭｅｄｉｃａｌＣｏｌｌｅｇｅｏｆＺｈｅｊｉａｎｇＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｈａｎｇｚｈｏｕ３１０００３，１临床资料１．１一般资料 选择２０１４年１月—２０１４年１１月在我科行ＤＣ－ＣＩＫ治疗的２４例患者，男１６例，女８例；患者年龄６５岁～８４岁，平均年龄（７０．９±６．０）岁；所有患者均经ＣＴ引导下肺穿刺或气管镜活检病理诊断为非小细胞肺癌， ＴＮＭ分期为Ⅳ期；其中腺癌１５例，鳞癌７例，腺鳞癌２例。所有患者ＫＰＳ评分≥６０分，预期生存≥３月。１．２ＤＣ－ＣＩＫ细胞培养 ＤＣ－ＣＩＫ细胞培养通过费森尤斯细胞分离机无菌采集肿瘤患者抗凝全血５０ｍＬ，加淋巴细胞分离液制备单个核细胞，置于３７℃５％的ＣＯ２培养箱中，培养３小时，收集悬浮细胞用作ＣＩＫ细胞培养，将悬浮细胞按１×１０６／ｍＬ细胞种于培养瓶，加入ＩＦＮ－γ１００μｇ／Ｌ，ＩＬ－２５００ｋＵ／Ｌ，第２天加入５０μｇ／ＬＡｎｔｉ－ＣＤ３单抗，保持细胞密度在１～２×１０６／ｍＬ，于第１０－１１天收集ＣＩＫ细胞；贴壁细胞加入ＧＭ－ＣＳＦ１０００ｋＵ／Ｌ、ＩＬ－４５００ｋＵ／Ｌ，置于３７℃ ５％的ＣＯ２培养箱中，饱和湿度条件下培养４天换液，再加入ＴＮＦ－α１００μｇ／Ｌ继续培养３天，收集悬浮细胞即为成熟的ＤＣ。１．３ＤＣ－ＣＩＫ治疗方案 所有患者接受ＤＣ－ＣＩＫ细胞免疫治疗。具体方案：采集细胞当日计为第０天，分别于第１４、１５、１６天静脉回输ＤＣ－ＣＩＫ细胞悬液，频率每天一次，每１４天为一个治疗周期。总细胞计数为２×１０９～１５×１０９。１．４疗效评价 参照ＲＥＣＩＳＴ近期疗效判定标准，每周期进行评价。采用影像学检查对比治疗前后瘤体大小，分为完全缓解（ＣＲ）、部分缓解（ＰＲ）、稳定（ＳＤ）和进展（ＰＤ）。计算治疗有效率（ＲＲ） ＝（ＣＲ＋ＰＲ）／（ＣＲ＋ＰＲ＋ＳＤ＋ＰＤ），疾病控制率（ＤＣＲ）＝（ＣＲ＋ＰＲ＋ＳＤ）／（ＣＲ＋ＰＲ＋ＳＤ＋ＰＤ），对于ＣＲ或ＰＲ的患者，于４周后复评。按《抗癌药急性及亚急性毒性反应分度标准》评价化疗毒性反应。参照《肺癌患者生活质量评估测量表》评估两组患者治疗前后生活质量。１．５结果 ２４例老年晚期ＮＳＣＬＣ患者ＤＣ－ＣＩＫ细胞治疗共７７周期，平均３．２１周期。治疗后随访６～１２个月，完全缓解（ＣＲ）１例，部分缓解（ＰＲ）５例，稳定（ＳＤ）７例，进展（ＰＤ）１１例，治疗有效率为２５．０％（６／２４），疾病控制率为５４．２％（１３／２４）。发生的不良反应主要有发热、呃逆、恶心、呕吐、皮疹等。其中３例低热；２例呃逆；２例恶心呕吐，２例出现全身广泛皮疹；经采取有效的对症治疗及积极的护理措施后均得到了缓解。２护理方法２．１治疗前护理２．１．１心理护理 老年ＮＳＣＬＣ患者因年龄、文化水平、生活背景的差异，相对于年轻患者而言，对新事物的认知能力及认可程度较低。而细胞免疫治疗进入临床时间短、治疗费用高、起效慢、周期长，多数患者的治疗依从性较差。因此护理人员应使用通俗易懂的语言详细描述ＤＣ－ＣＩＫ细胞免疫治疗的机制、疗效、过程及可能产生的不良反应，以缓解患者及家属紧张、焦虑、怀疑等不良情绪、消除顾虑，积极配合治疗。２．１．２饮食 采血前３天宜进食优质蛋白、低脂饮食，鼓励进食新鲜蔬菜水果，防止产生乳糜血。采血后鼓励进食瘦肉、牛奶、动物肝脏、菠菜、大枣等营养物质，以提供足够的造血原材料。２．１．３临床检验：治疗前查血常规，白细胞低于正常下限不建议行ＤＣ－ＣＩＫ治疗，防止机体感染。２．１．４静脉采血护理：造影剂会影响血液质量，因此采血前确保患者当天无造影剂输入史。采血中嘱患者闭眼或头偏一侧，防止因直视采血过程产生紧张、恐惧等不良情绪。密切观察神志、意识、面色、皮肤等情况，一旦出现头昏、心慌、面色苍白、出冷汗应立即停止操作，对症处理。采血完毕，用无菌棉球轻压皮肤穿刺点，迅速拔针。拔针后让患者用对侧手大鱼际按压穿刺点上方皮肤５ｍｉｎ，其他四指握在肘关节处，使用中等程度的力量，不要屈曲肘关节。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆老年ＮＳＣＬＣ患者多数有血管硬化、凝血机制异常、皮肤松弛等特点且穿刺针粗、一次性采血量多，屈肘会引起皮肤与静脉穿刺点相对位置发生改变，按压点会随着皮肤移动而远离静脉穿刺点，拔针后予大鱼际肌按压。大鱼际肌肉组织丰富，按压面积大，受力更加均匀，能同时按压皮肤和静脉２个穿刺点，从而有效减少穿刺后出血及皮下淤血的发生，最大限度减少患者的损伤［４］。采血结束３０ｍｉｎ内，密切观察患者生命体征，宣教其卧床休息、进食、饮水，防止直立性低血压、低血糖的发生。
２．２治疗中护理２．２．１病人准备：根据细胞回输时间，提前安排患者住院，完善血常规、凝血功能、生化等检查。如患者因临床检验指标不合格或生命体征不稳定，不适合细胞回输，立即与生物细胞培养中心联系，推延回输时间。工作人员会酌情添加培养基，继续培养细胞，但推延最迟不能超过２１天。运送到病房后的细胞应尽快回输，在３０ｍｉｎ内输入人体，１ｈ输完。不能及时输入的细胞立即放２－８℃冰箱冷藏，最长不能超过６ｈ。预计６ｈ后仍然未能输入患者体内，立即送生物治疗中心继续培养，第二天继续安排输注。因为离开生物中心的细胞失去最佳生存环境，其活性和疗效会随着时间的延长而降低；而副作用则会随着时间推移而增加。２．２．２治疗过程：安置患者舒适体位，监测生命体征，如果患者体温- ３８．５℃则暂不行治疗。细胞回输前，可给予地塞米松针５ｍｇ静推以预防过敏反应，并采用输血器输注以去除回输液中潜在的杂质。按静脉输血规范严格执行无菌操作，开始调液体滴速１５滴／分，１５ｍｉｎ后复测生命体征，评估无发热、恶心、呕吐等不良反应后调整输液滴速６０滴／分。整个输液过程间断轻晃细胞回输液，防止细胞凝集成团，影响疗效。输液结束后继续予生理盐水冲洗输注管路，以确保ＤＣ－ＣＩＫ细胞全部回输到患者体内。并再次评估生命体征、症状体征、血管情况。２．２．３饮食：治疗期间饮食宜清淡，勿食辛辣、刺激、海鲜等食物，以免诱发过敏反应。２．３治疗后护理２．３．１心理护理因ＤＣ－ＣＩＫ细胞免疫治疗费用相对较高，老年患者经济负担能力相对较低，一旦疗效不明显，容易使其产生怀疑、愤怒情绪且中途退出治疗。因而护理人员应强调ＤＣ－ＣＩＫ细胞杀瘤作用随着疗程延长而增强［５］，治疗次数增加，疗效也会增加，以消除患者不良情绪，增加自信心，促进其坚持治疗。２．３．２病情观察：观察患者神志、睡眠、胃口、精神体力变化；观察有无发热、恶心、呕吐、皮疹、呃逆等不良反应。２．３．３常见不良反应的护理２．３．３．１发热：发热是ＤＣ－ＣＩＫ细胞免疫治疗后最常见的反应，多在回输后２～１０ｈ出现，体温多在３８℃以下，持续约２～６ｈ，通常无需特殊处理。其原因可能是大量的ＤＣ－ＣＩＫ细胞进入体内，使机体原本的循环细胞平衡和细胞因子网络被打破，免疫状态平衡失调。机体需要一段时间重新达到新的平衡，此时可能会出现发热现象，此为细胞输入后的后续正常反应。如果体温超过３８℃，那么还需要考虑患者是否存在感染的可能，部分患者在化疗之后骨髓受到严重抑制，白细胞数量降低，处于易感染的时期，此时接受ＤＣ－ＣＩＫ细胞回输治疗后出现发热，要警惕是否有感染的发生［５］，因此在监测老年人体温时需结合神志意识、心率、呼吸、血压、皮肤、末梢循环等综合分析，对症护理。本组中有三例患者在治疗期间出现低热（３７．６℃ －３７．９℃），予对症处理，３－５ｈ后均恢复正常体温。２．３．３．２胃肠道反应：部分患者在行ＤＣ－ＣＩＫ免疫细胞治疗期间会恶心，甚至呕吐等胃肠道反应。老年患者出现恶心时应少量多餐，进食后坐位休息，恶心明显者勿强迫进食，防止产生反感心理。一旦呕吐，暂停进食，密切观察有无误吸。２．３．３．３神经反应：部分患者在治疗过程中出现呃逆现象，为一过性神经反应，随着治疗结束自动缓解，无需特殊处理。２．３．３．３皮疹：出现皮疹及时给予心理支持，向患者解释皮疹是可逆的、可以自愈、局部皮肤不会留下永久性瘢痕，以缓解焦虑。轻微皮疹不需特殊处理。
鼓励患者使用棉质衣物、毛巾，避免化纤织物刺激加重瘙痒。沐浴用抗菌肥皂及不含酒精的润肤剂，预防和减少皮肤干燥。饮食忌辛辣刺激性食物。２例患者首次行ＤＣ－ＣＩＫ治疗时出现皮疹，给予一般处理后，第二天皮疹消失。之后连续五个疗程均未发现皮疹。３讨论机体细胞免疫功能的低下是肿瘤难以治愈和容易复发转移的重要原因。
肿瘤的免疫治疗针对机体免疫力低下，是继手术、化疗、放疗后肿瘤治疗的又一新模式。树突状细胞（Ｄｅｎｄｒｉｔｅｃｅｌｌｓ，ＤＣ）是机体内重要的抗原提呈细胞，可激发Ｂ和Ｔ淋巴细胞介导的免疫反应。细胞因子诱导杀伤细胞（ｃｙｔｏｋｉｎｅ－ｉｎｄｕｃｅｄｋｉｌｌｅｒｃｅｌｌ，ＣＩＫ）是通过将人外周血单个核细胞在体外与多种细胞因子及抗体共同培养一段时间后获得的一群异质细胞，对肿瘤细胞具有高效的溶解毒性。ＤＣ_______和ＣＩＫ是目前肿瘤过继性细胞免疫治疗中应用较为广泛的细胞。ＤＣ能识别处理肿瘤细胞，并把肿瘤细胞的相关信号传递给ＣＩＫ细胞，使之发挥杀伤肿瘤细胞的功能。有研究显示ＤＣ－ＣＩＫ细胞不仅可以直接杀伤肿瘤细胞，而且能有效诱导机体产生获得性免疫反应，达到有效抗肿瘤目的，并能够减轻患者的临床症状，改善生活质量，而且几乎没有不良反应［６］。ＤＣ－ＣＩＫ细胞免疫用于治疗老年晚期ＮＳＣＬＣ，在护理上应依据老年人年龄大，生理功能、感知功能、思维功能、记忆力减退；情绪容易低落、多愁善惑、急躁易怒、抑郁；基础疾病多、文化水平、职业、阅历各异的特点，采取针对性的个体化护理，使其坚持完成多疗程的治疗，消除不良因素干扰，从而提高治疗效果。
参考文献［１］ＬｉｎＹＹ，ＬｉｕＭＦ，ＴｚｅｎｇＪＩ，ｅｔａｌ．ＥｆｆｅｃｔｓｏｆＷａｌｋｉｎｇｏｎＱｕａｌｉｔｙｏｆＬｉｆｅＡｍｏｎｇＬｕｎｇＣａｎｃｅｒＰａｔｉｅｎｔｓ：ＡＬｏｎｇｉｔｕｄｉｎａｌＳｔｕｄｙ［Ｊ］．ＣａｎｃｅｒＮｕｒｓ．２０１４Ａｕｇ２．［２］ＴａｎｎｅｎｂａｕｍＳＬ，Ｋｏｒｕ－ＳｅｎｇｕｌＴ，ＺｈａｏＷ，ｅｔａｌ．Ｓｕｒｖｉｖａｌｄｉｓｐａｒｉｔｉｅｓｉｎｎｏｎｓｍａｌｌｃｅｌｌｌｕｎｇｃａｎｃｅｒｂｙｒａｃｅ，ｅｔｈｎｉｃｉｔｙ，ａｎｄｓｏｃｉｏｅｃｏｎｏｍｉｃｓｔａｔｕｓ［Ｊ］．ＣａｎｃｅｒＪ，２０１４，２０（４）：２３７－２４５．［３］ＲｏｓｅｎｂｅｒｇＳＡ，ＲｅｓｔｉｆｏＮＰ，ＹａｎｇＪＣ，ｅｔａｌ．Ａｄｏｐｔｉｖｅｃｅｌｌｔｒａｎｓｆｅｒ：ａｃｌｉｎｉｃａｌｐａｔｈｔｏｅｆｆｅｃｔｉｖｅｃａｎｃｅｒｉｍｍｕｎｏｔｈｅｒａｐｙ［Ｊ］．ＮａｔＲｅｖＣａｎｃｅｒ，２００８，８（４）：２９９－３０８．［４］仝开美．改良静脉采血法在老年患者中的应用［Ｊ］．临床合理用药，２０１１，４（９Ａ）：１０６－１０７．［５］马学斌，马聪．ＣＩＫ及ＤＣ－ＣＩＫ细胞在非小细胞肺癌治疗中的研究进展［Ｊ］．医学综述，２０１３，１９（１４）：２５６８－２５７０．［６］马学斌，马聪，邱伟，等．ＣＩＫ细胞治疗９０例肿瘤患者的安全性分析［Ｊ］．肿瘤学杂志，２０１４，２０（３）：２３０－２３４．
论文作者:陶国芳 施丽丽 方晓眉
论文发表刊物:《健康必读》2015年第7期供稿
论文发表时间:2015/8/18
标签：细胞论文; 患者论文; 皮疹论文; 肿瘤论文; 疗效论文; 免疫论文; 老年论文; 《健康必读》2015年第7期供稿论文;