江西省宜春市高安市瑞州医院病案科 330800
【摘要】 目的 为了提高ICD编码的准确性,有利于正确上传卫生统计报表，方便医学教学和科研等。 方法 对我院2015年1月至5月249份产科分娩病案的ICD—10编码逐一进行检查核对 。 结果 检查的249份产科分娩病案出现错误编码的有14份，错误率 5.6％ 。结论 产科ICD-10编码比较复杂，通过错误编码实例分析，促进编码人员加强产科及编码专业知识学习，不断提高自身业务素质，从而提高疾病分类编码的准确性。
【关键词】 产科 疾病诊断 ICD—10编码
国际疾病分类（ICD—10）作为一个分类系统它的基本要求是分类准确与完整，从而实现医院数字化管理、医学科研检索、国际间交流的目的[1]。第十五章是对妊娠、分娩、产褥期疾病或并发症的编码，本章节的特点为强烈优先分类章[2]。此章节中分娩时段诊断有其特殊性，编码容易错，因此特对我院2015年1月至5月的249份产科病历ICD编码逐一进行了分析，查找出现编码错误的原因，提出改进的措施，提高编码的准确性。
1 资料与方法
1.1 资料来源
我院2015年1月至2015年5月所有归档的产科分娩病案。
1.2 方法
按照《国际疾病分类ICD—10》的编码原则，对每一份归档的产科分娩病案的ICD—10编码检查核对。
1.3 结果
249份检查病案中出现错误编码的有14份，错误率 5.6％ 。
2 实例分析
2.1 孕妇鄢某某，30岁，因孕39+1周阴道见红半小时入院，头位，既往有剖宫产史，试产过程中发现羊水三度，胎心音变缓，即行剖宫产手术，手术取出单胎活男婴。
错误：主要诊断ICD—10编码: 胎儿宫内窘迫 O36. 302
正确：主要诊断ICD—10编码: 产程和分娩并发胎儿心率异常并在羊水中伴胎粪 O68. 200
错误分析：
未仔细查阅病历查找发生胎儿宫内窘迫的原因和时间段：胎儿宫内窘迫发在妊娠期的编码为O36.3，胎儿宫内窘迫发在产程分娩期为O68[3]。选择编码时还要考虑发生胎窘的原因：由于胎心异常编码为O68.0，由于羊水异常编码为O68.1，混合型编码为O68.2。
2.2 孕妇黄某某，25岁，孕40周，臀位，经试产因臀位影响分娩而改行剖宫产术，术中取出单胎活女婴。
错误：主要诊断ICD—10编码: 急症剖宫分娩 O82.100
正确：主要诊断ICD—10编码: 臀先露致梗阻性分娩 O64.100
错误分析：
当产科患者进行了某种操作，如剖宫产，此时如果指出了操作原因，则要以操作的指征作为主要诊断，只有当未提及操作的原因时，操作才能作为主要诊断。此例产妇行剖宫产是因为产程中臀位影响分娩，所以要以剖宫产的原因作为主要诊断。
2.3 孕妇王某某，28岁，孕40周，因瘢痕子宫要求剖宫分娩，手术取出单胎活女婴。
错误：主要诊断ICD—10编码： 瘢痕子宫 N85.801
正确：主要诊断ICD—10编码： 子宫手术瘢痕产妇医疗 O34.200
错误分析：
相同的疾病诊断“瘢痕子宫”在不同的病例中有着不同的疾病分类编码：既往有剖宫产史，再次妊娠未进入产程行二次剖宫产分娩，编码是O34.200（子宫手术瘢痕产妇医疗）；如果试产中因瘢痕子宫影响分娩改行剖宫产，则应编码O65.500（母体盆腔器官异常致梗阻性分娩）；瘢痕子宫但是经阴道顺产则编码为 O75.700（前次剖宫后阴道分娩）；作为其他诊断的术后遗留下的疾病才编码为N85.801（瘢痕子宫）。
2.4 孕妇罗某某，36岁，孕39+5周，头位，阴道流液2小时入院，16小时后阴道顺娩单胎活女婴。
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错误：主要诊断ICD—10： 编码胎膜早破 O42.900
正确：主要诊断ICD—10编码：24小时内入产程的胎膜早破 O42.000
错误分析：
未认真阅读病历分清楚胎膜早破和产程的关系。胎膜早破有四个编码：未特指的O42.900，24h内产程开始的 O42.000，24h后产程开始的O42.100，（由于安胎等）治疗使产程延迟的 O42.200 。
2.5 孕妇李某某，23岁，孕36+4周，头位，出现不规则腹痛，阴道少量出血伴血块，因产妇为中央型前置胎盘伴出血，行剖宫分娩，手术取出单胎活男婴，胎盘胎膜自娩完整，术中出血不多。
错误：主要诊断ICD—10编码： 前置胎盘伴出血 O44.100
正确：主要诊断ICD—10编码： 完全性前置胎盘伴出血 O44.103
错误分析：
未分部位编码。前置胎盘有8个编码：前置胎盘不伴出血 O44.000，前置胎盘伴出血 O44.100，边缘性前置胎盘不伴出血 O44.001，部分性前置胎盘不伴出血 O44.002，完全性前置胎盘不伴出血 O44.003，边缘性前置胎盘伴出血 O44.101，部分性前置胎盘伴出血 O44.102，完全性前置胎盘伴出血 O44.103。
2.6 孕妇付某某，28岁，孕40+3周头位，彩超示胎儿双顶径96mm，要求试产，试产中因胎儿过大发生继发性宫缩乏力，产程停滞，行剖宫产，手术取出单胎活男婴，体重：4150kg。
错误：主要诊断ICD—10编码： 特大胎儿胎盘不称产妇医疗O33.500
正确：主要诊断ICD—10编码： 特大胎儿致梗阻性分娩 O66.200
错误分析：
进入产程因胎儿过大影响分娩采取剖宫产，编码为 O66.200（特大胎儿致梗阻性分娩），如果未进入产程因胎儿过大选择剖宫分娩编码为 O33.500（特大胎儿胎盘不称产妇医疗）。
3 讨论
从以上病例中可以看出，造成编码错误的原因主要有以下几方面：
3.1 临床医生缺乏疾病分类诊断的知识，书写诊断不规范，病程记录中遗漏编码所需要的信息。
3.2 编码人员未掌握疾病分类诊断的原则和产科主要诊断选择原则。
3.3 编码人员缺乏产科医学基础知识。
3.4 编码人员缺乏责任心，没有认真阅读病案内容，未按照正确方法和步骤查找编码。
4 对策
4.1 由于临床诊断和疾病分类诊断存在一些不同，因此要对临床医生进行疾病分类诊断的培训，提高临床医生书写诊断的规范性。
4.2 产科编码较为复杂特殊，有时疾病诊断名称相同、病因相同，可发病部位、发病时期、临床症状不同，编码各异。因此要求编码员参加ICD—10编码的培训班，多看这方面的论文期刊和书籍，多和同行交流心得，掌握疾病分类诊断的原则和产科主要诊断选择原则，不断提高编码的准确率。
4.3 编码员要熟悉产科的医学基础知识，平时多看这方面的教材，编码中遇到不懂的或有信息缺漏，要及时和临床医生沟通。
4.4 编码员要加强责任心，注重病案资料的查阅，不要医生写什么就编什么。当临床医生书写的疾病诊断不符合ICD—10编码的要求时，编码员要给予纠正，做出正确的编码。
4.5 要勤用工具书，按正确步骤查找编码。（编码查找方法有三个步骤，第一步是确定主导词，第二步是在第三卷索引中查找编码，第三步是在第一卷中核对编码[4]。）
4.6 建立检查考核制度并和绩效奖挂钩，对编码员定时抽查病案编码情况并进行ICD—10编码考试，以此增强编码员的责任心，促进编码人员持续学习，不断提高编码员的业务水平。
【参考文献】
[1] 刘爱民，马家润，胡燕生.病案管理分册[M].第二版.北京：人民卫生出版社，2011:206
[2] 隗和红，张春迎.发病时期对产科ICD编码的影响[J].中国病案，2010，11（1）：42.
[3]高丽华.正确使用妊娠、分娩、产褥期疾病或并发症的ICD-10编码[J].航空航天医学杂志，2012,23（3）：374.
[4] 卫生部卫生统计信息中心，北京协和医院世界卫生组织疾病分类合作中心.国际疾病分类（ICD-10)应用指导手册[M].第十次修订本.第三卷.第二版.北京：中国协和医科大学出版社，2001:15
论文作者:周英
论文发表刊物:《医师在线》2017年9月上第17期
论文发表时间:2017/12/5
标签：产科论文; 胎盘论文; 病案论文; 胎儿论文; 编码员论文; 瘢痕论文; 错误论文; 《医师在线》2017年9月上第17期论文;