佳木斯中心医院 黑龙江佳木斯 154002
摘要：目的 观察分析下肢动静脉内瘘在尿毒症患者中的临床应用效果。方法 选择2016年3月-2017年6月收治的上肢血管耗竭需要性下肢动静脉内瘘的尿毒症患者18例，通过大隐静脉-股浅动脉内瘘成形术建立下肢血液透析通路，将大隐静脉转位前置与收肌管上方的股浅动脉端侧吻合，最大限度地保留血管通路的长度。术后，对所有患者随访18个月，观察瘘管通畅率、内瘘血流量、可供穿刺的血管长度等，评价该血管通路在血液透析中的临床应用效果。结果 本次18例下肢隐股动静脉内瘘患者可以保持长期的通畅，血流量能够满足透析所用，经过临床护理干预后，并发症较少，可以继续用于穿刺透析。结论 对于无法在上肢建立血液通路的患者，可以通过下肢大隐静脉-股浅动脉造瘘建立长期有效的血液透析通路，为患者提供一条安全持久的血液透析通路。
关键词：下肢动静脉内瘘：尿毒症；应用效果
Application of lower extremity arteriovenous fistula in patients with uremia
Abstract：：Objective To observe and analyze the clinical effect of lower extremity arteriovenous fistula in uremia patients.Methods 18 cases of uremia requiring arteriovenous fistula of the lower extremities were selected from March 2016 to June 2017，and lower extremity hemodialysis pathways were established through arteriovenous fistula of the great saphenous vein and superficial femoral artery.The transposition of the great saphenous vein is consistent with the superior superficial arterial end of the rectum to maximize the length of the vascular pathway.After the operation，all patients were followed up for 18 months to observe the fistula flow rate，the blood flow of the internal fistula，the length of blood vessels available for puncture，and evaluate the clinical application of this vascular pathway in hemodialysis.Results 18 patients with arteriovenous fistula of the lower extremity could maintain long-term patency and blood flow could satisfy dialysis.After clinical nursing intervention，there were fewer complications and they could continue to be used for puncture dialysis.Conclusion For patients who can not establish blood pathway in upper limbs，a long and effective
hemodialysis pathway can be established through arteriostomy of the great saphen-femoral superficial artery of lower limbs，which can provide a safe and lasting hemodialysis pathway for patients.
Keyword：s：lower extremity arteriovenous fistula：uremia；Application Effect
随着慢性肾病患者生存期的延长，血液透析患者的平均年龄正在逐年增大，高龄患者往往有高血压、糖尿病等合并症，自身血管条件较差，加之上肢血管由于穿刺的破坏常常导致狭窄和闭塞。对于各种原因无法在上肢建立血液透析通路的尿毒症患者，可以考虑在下肢自体血管造瘘。功能良好的血管通路是血液透析得以顺利进行的重要前提，动静脉内瘘不仅是维持尿毒症患者规律性血液透析时的重要血管通路，更是尿毒症患者延长生存时间的生命线[1]。2016年3月 -2017年6月，我科对18例需要血液透析且无法在上肢建立血液通路的尿毒症患者建立了下肢隐股动静脉内瘘，取得了良好的治疗效果，现报告如下。
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1 资料与方法
1.1一般资料 选择2016年3月-2017年6月收治的上肢血管耗竭需要性下肢动静脉内瘘的尿毒症患者18例，其中，男性患者12例，女性患者6例，年龄49-71岁，平均年龄（56.2±7.6）岁；其中糖尿病肾病11例，高血压肾病7例。所有患者上肢血管耗竭，不可能在上肢建立血管通路，而且比较继续进行腹膜透析的患者。
1.2治疗方法
1.2.1术前准备 所有患者均给予暂时性深静脉插管透析，保持血压及血糖的稳定及水电解质平衡；积极纠正贫血，保持血红蛋白（Hb）≥90g/L，必要时输注红细胞悬液。
1.2.2手术方法 下肢大隐静脉－股浅动脉造瘘的具体手术步骤如下：（1）设计：椎管内麻醉后平卧位，术前标记大隐静脉从隐静脉裂孔至股骨内侧髁平面的走行以及收肌管上方的股动脉的位置走行。并在大腿前侧标记出大隐静脉转位前置后的弧形皮下隧道位置，弧度不宜过大，以免血管扭曲。（2）游离大隐静脉：将大隐静脉沿标记线分为3-4段，间隔分段切开皮肤，注意将靠近收肌管部位的切口设计成斜行以方便游离动脉血管，从隐静脉裂孔至股骨内侧髁平面由近至远分离大隐静脉并结扎沿途分支。充分游离大隐静脉后，切断大隐静脉，远程结扎后从腹股沟切口处引出，保留大隐静脉长度≥20cm，近端用血管夹阻断血流，肝素盐水液压扩张大隐静脉。（3）分离显露动脉和制备皮下隧道：利用大腿中下段游离大隐静脉的切口，并将其作为皮下隧道的出口，分离出收肌管上方的股浅动脉约3cm。在前置弧线中点外侧做长约2cm纵切口，以避免切口跨越轴线，同时作为大隐静脉转位前置时的中转口。沿前置弧线，以腹股沟处的切口作为入口，用血管钳紧贴真皮下分离组织，制备通至大腿下段内侧出口的皮下隧道。将大隐静脉由入口、经中转口，穿出皮下隧道，静脉血管位于皮下深度≤0.6cm，注意防止大隐静脉扭曲。（4）大隐静脉前置及吻合血管：在股浅动脉上确定血管吻合位置后，两端用血管夹阻断。将大隐静脉吻合端按需要修剪成相应的角度，直径≥0.6cm，在受区血管侧壁根据大隐静脉直径纵行切开股浅动脉壁，用二定点端侧连续缝合法吻合血管。
1.2.3术后处理 术后给予石膏托固定膝关节于伸直位及卧床休息2周，伤口拆线后可去除石膏下床活动。无需抗凝治疗。术后6６周左右瘘管成熟后应用于血液透析，所有患者均在我院血液透析中心完成透析。
2 结果
本次18例下肢隐股动静脉内瘘患者可以保持长期的通畅，血流量能够满足透析所用，经过临床护理干预后，并发症较少，可以继续用于穿刺透析。出现腹股沟伤口不愈或感染2例，经过换药及抗炎治疗后痊愈；轻度下肢水肿7例，经压力治疗后水肿消退。对所有患者术后随访18个月，内瘘平均使用时间（8.6±1.8）个月；所有患者可供穿刺透析的瘘管长度10-15cm，平均（12.24±2.09）cm；随访期间，无下肢缺血、静脉高压以及心功能不全等并发症发生。
3 讨论
血液透析是目前治疗终末期肾病的主要措施之一，而建立有效的动静脉内瘘是保证血液透析可以顺利进行的首要条件。针对上肢血管耗竭，不可能在上肢建立血管通路，而且不能进行腹膜透析的尿毒症患者，需要建立下肢动静脉瘘，以便可以继续血液透析治疗。术前对患者的评估非常重要，纠正贫血、低蛋白血症、心功能不全等，保证患者有较好的手术耐受和预后。术前仔细检测动脉压力，Allen试验；静脉的弹性以及充盈情况等[2]。手术过程中应注意操作不可粗暴，以免用力过大导致血管断裂；吻合的血管的口径大小相近，术中应间断地用肝素生理盐水冲洗血管管腔，防止血栓形成；将血管断端修剪成斜面，增大吻合口径；吻合前捋顺血管走形，确保无扭曲、成角；加强显微外科血管吻合技术[3]。术后，内瘘不能马上使用，要等其静脉动脉化后才能使用。本次研究结果显示，本次18例下肢隐股动静脉内瘘患者可以保持长期的通畅，血流量能够满足透析所用，经过临床护理干预后，并发症较少，可以继续用于穿刺透析。综上所述，对于无法在上肢建立血液通路的患者，可以通过下肢大隐静脉-股浅动脉造瘘建立长期有效的血液透析通路，为患者提供一条安全持久的血液透析通路。
参考文献：
[1]冯亚平，张福先，张昌明，等.296例维持性血液透析患者动静脉内瘘建立的临床分析[J].医学临床研究，2010，27（5）：789-791.
[2]李祥宝，汤日宁，乔彤.尿毒症患者动静脉内瘘术48例临床分析[J].临床肾脏病杂志，2016，16（10）：632-634.
[3]付强，王康，杜冬，等.下肢隐股动静脉内瘘在血液透析中的应用[J].广东医学，2015，36（18）：2825-2827.
论文作者:鲍江波
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第16期
论文发表时间:2018/8/4
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