（1 成都中药大学 四川成都 610072）
（2成都中药大学附属医院 四川成都 610072）
【关键词】膀胱过度活动症；研究进展；综述
【中图分类号】R694 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2015）21-0007-03
膀胱过度活动症（Overactive bladder，OAB）的概念最早被提出来是在1989年，但直到1997年才广泛使用,直到2002年，国际尿控学会(International Continence Society，ICS)制定OAB的定义：OAB是以尿急为核心的一组症状，伴或不伴有急迫性尿失禁（urge urinary incontinence，UUI），通常伴有尿频和夜尿增多，尿动力学上可表现为逼尿肌过度活动（detrusor overactivity，DO）.根据中华医学会泌尿外科学分会2010年6月发布的首个大规模流行病学调查数据显示：我国18岁以上人群OAB的总体发病率为5.9％，而随着年龄的增长其发病率逐步增高，40岁以上的人群发病率可达11.3％。而2011年，中国的一项覆盖6个地区共1448例患者的调查表明，OAB在中国发病率为6.0%（男性5.9%，女性6.0%）[1]。由此可见，在我国OAB年龄相关性很强，且性别差异性不大。总的来说，OAB的发病率还是比较高的，现结合近年来的部分相关文献，对OAB的研究行进总结，作综述如下：
1.西医研究进展
1.1 病因病机
目前OAB发病原因尚不十分明确，主要发病因素可能有神经系统异常、逼尿肌过度活动、炎症、膀胱出口梗阻、高龄、精神疾患（抑郁、焦虑等）。发病机理涉及不同水平的中枢、外周神经和膀胱逼尿肌本身对排尿抑制作用减弱或非正常的兴奋，某些形式的储尿和排尿功能障碍也可引起膀胱逼尿肌的非抑制性收缩[2]。经研究归纳目前可能存在以下发病机制：（1）中枢神经、外周神经尤其膀胱传入神经的异常都可以出现OAB症状；（2）肌源性学说：逼尿肌平滑肌细胞的自发性收缩和肌细胞间冲动传导增强，可诱发逼尿肌收缩而产生OAB症状。
根据影像尿动力学可以分为四型。Ⅰ型：影像尿动力检查未发现逼尿肌的不随意收缩；Ⅱ型：影像尿动力学检查发现有逼尿肌的不随意收缩，但患者可以感知收缩并能够抑制它；Ⅲ型：影像尿动力检查有逼尿肌的不随意收缩，患者也可以感知收缩并且能够使括约肌收缩，但不能抑制逼尿肌收缩；Ⅳ型：影像尿动力检查有逼尿肌的不随意收缩，患者不能够感知，也不能够引起括约肌收缩和抑制逼尿肌不随意收缩[3]。
1.2 诊断
OAB是一种经验诊断。病史采集尤为重要，需要详细询问患者病史，包括典型症状和相关症状。同时需要详细的排尿日记，并进行针对性的问卷调查。其病因复杂，尚不十分明确，病史采集应涵盖内科、神经科和泌尿生殖系统相关疾病的诊断、治疗史和治疗结果等。体格检查的重点在腹部、盆腔、直肠、神经系统。辅助检查：尿常规，部分需进一步做细菌学排除感染等；部分需行尿流率、剩余尿的测定及经直肠前列腺彩超等检查来了解下尿路功能状态等。在排除感染、结石、膀胱原位癌等病理状况后，即可作出膀胱过度活动症的诊断。
1.3 治疗
诊断明确后，应与患者沟通其治疗需要与治疗期望，根据患者生活质量受干扰的程度，与患者建立合适的期望值。
OAB治疗的首选方案有行为疗法和药物治；二线方案有神经调节、膀胱扩大成形术、尿流改道；其他还有去神经术、电磁治疗、逼尿肌肉毒素注射等。
行为治疗作为最初治疗的一部分，主要包括膀胱训练、盆底肌功能锻炼等。膀胱训练是通过抑制排尿感觉和推迟排尿时间，并逐渐增加排尿间隔来增加膀胱容量和减少逼尿肌不稳定，从而提高患者的自行排尿能力。盆底肌功能锻炼则是患者主动通过反复盆底肌肉群的收缩和舒张，增强盆底肌肉，增加尿道阻力，对抗逼尿肌的非抑制性收缩，从而减少尿失禁的发生。盆底肌功能训练常结合生物反馈疗法[4]。治疗期间应与排尿日记联合应用，加强患者自我了解。
虽然目前许多药物在治疗OAB上已显出一定疗效，包括抗毒蕈碱药物、抗抑郁药物、a受体拮抗剂、8受体拮抗剂、抗利尿激素类药物等，但除了抗胆碱能类药物外，其它药物的临床疗效仍不够完全肯定，有些机制尚不十分明确。研究表明M受体拮抗剂能较好地对抗OAB，但是因为药物在膀胱缺乏选择性[5]，常有口干、便秘、视物模糊等副作用。因为抗胆碱能药物抑制逼尿肌过度活动后可能出现大量残余尿，故需监测剩余尿量，且残余尿增多会影响药物疗效。
临床上经行为和药物治疗后OAB患者症状改善不明显者，可行神经调节治疗。会阴周围感觉神经刺激以电流刺激会阴周围感觉神经可抑制排尿反射，防止膀胱不自主收缩。骶神经电刺激治疗通过电刺激骶神经根(s3)来抑制或兴奋s2～s4，令膀胱和尿道恢复正常的储尿和排尿功能。
近年来辣椒辣素和树脂毒素膀胱灌注治疗过度活动性膀胱的临床试验结果显示二者均能明显改善下尿路症状，且副作用极小。肉毒素注射治疗OAB近来也比较受关注。肉毒素不能越过血脑屏障，无中枢毒性，副作用能达到最小限度，耐受性好；它能抑制感觉神经介导的膀胱收缩，从而缓解盆腔的疼痛[6-7]
部分小容量低顺应膀胱，甚至已危害上尿路功能，且经其他治疗无效者，可经手术治疗。膀胱去神经支配术是使支配膀胱的神经离散的过程。临床上去除支配膀胱的副交感神经节后纤维非常困难，且手术复发率较高，18～24个月后其复发率可达100％，此手术目前基本不采用。膀胱扩大术主要适用于OAB中小容量低顺应性膀胱的患者，包括膀胱自体扩大术和膀胱成形术(回肠膀胱成形术、结肠膀胱成形术等)，但易引起排尿困难，尿潴留，膀胱结石，膀胱穿孔等并发症。尿流改道术一般用于顽固性OAB引起的严重盆底疼痛患者。
2.中医研究进展
2.1 病因病机
OAB可归为祖国医学“淋证”，“诸淋者。由肾虚膀胱热故也”(《诸病源候论》)。本病病位在肾与膀胱。可按“热淋”、“劳淋”、“气淋”辨证论治。“热淋”者，“淋有五，皆属乎热(《丹溪心法》)。湿热蕴蓄下焦，膀胱气化不利发为湿热，表现以小便短赤涩痛、苔黄脉数为主证，治当清利下焦湿热；“劳淋”者，“中气不足，溲便为之变”(《灵枢?口问》)，脾气亏虚，中气下陷或肾命火衰，封藏失职均可致膀胱气化失司，水道失调，表现为遇劳则淋作，小便余沥不尽，小腹坠胀不适。治当补益脾肾，固摄下元。“气淋”者，“气淋，气郁所致”(《症治要决》)。肝郁气滞，肝失条达，气机疏泄失常亦致膀胱气化不利，表现多以少腹胀满、小便涩滞、小便频数为主证，治以疏肝理气通淋为主。
黄文政教授[8]经大量临床经验总结其病因多为外感六淫、饮食劳倦、情志内伤以至脏腑功能失调，膀胱气化不利。而五脏六腑之中，肝主疏泄，脾主升清降浊，肾司二便，膀胱为“州都之官，津液藏焉，气化则能出之矣”。肾与膀胱或气化不利，或湿热内蕴、或肝气郁结，疏泄不利，或脾气不足，气虚下陷，均可导致该病的发生。
王惠君[9]认为该病的病因病机具有以下4个方面：①情志抑郁，肝失疏泄，气机不畅，三焦气化不利，水道阻滞，兼之肾气亏虚而致排尿不畅；②思虑过度耗伤营阴，心阴不足，心肾不交，影响三焦气化致水道不畅而排尿不畅；③外用避孕药具或穿不透气衣裤，致湿热蕴结下焦，膀胱气化失司而致排尿不畅；④因某些原因致瘀血留滞下焦，经脉受阻，膀胱水道不利而排尿不畅。
病因并非皆是遇劳即发，诸如外感：朱辟疆教授[10]认为六淫、内伤饮食、情志不遂、房事宿疾、卫生不洁等，均可致湿热留恋，脏腑机能失调，三焦气化失司，膀胱不利。病机以脾肾亏虚、膀胱湿热、肝郁、心火为主。
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2.2 中医辨证分型治疗
黄文政教授[8]根据尿道综台征的病机特点，分5型论治，即肾气不足、肾明虚损、湿热下洼、肝气郁滞、脾气下陷，对应采用肾气丸合缩泉丸加减、阳和汤合麻黄附子细辛汤、
柴苓汤合桃仁承气汤、丹栀逍遥散加减、补中益气汤。
叶人[11]等认为可采用脏腑辨证的方法，根据不同脏腑的气血、阴阳失调的临床表现，从不同的病机角度出发，拟专方加减治疗该病。具体归纳为以下几种治法：（1）益气补肾，升阳举陷；（2）补肾固元；（3）疏肝健脾；（4）疏肝淸利。
王惠君[9]将该病分为4种证型分别论治：肝郁肾虚型拟用滋水清肝饮加减；气阴亏虚型拟用清心莲子饮加减；下焦湿热型拟用八正散加减；下焦瘀血型拟用核桃承气汤加减。
2.3 专方治疗
蔡浙毅[12]丹栀逍遥散合缩泉丸治疗尿道综合征的临床疗效。对56例尿道综合征患者，采用丹栀逍遥散合缩泉丸治疗4周。结果治愈率48.21％，显效率39.29％，总有效率为87.50％。
李梅玲[13]观察金匮肾气片治疗尿道综合征的疗效。方法：将78例尿道综合征患者随机分为对照组（38例）和治疗组（40例）。对照组采用抗生素，安定及谷维素口服治疗，治疗组用金匮肾气片治疗，服药四周后观察疗效，12个月后有无复发。结果：治疗组治愈18例，好转10例，总有效率70％.
2.4 其他治疗
迟旭等[14]将3O例患者作温针灸中脘、天枢、气海、关元、曲骨、足三里、三阴交、足运感区、百会、四神聪与托特罗定对照治疗，温针灸治疗尿道综合征疗效明显优于药物治疗
陈春海[15]雷火灸治疗尿道综合征45例，临床治愈10例，好转27例，无效8例，总有效率为82.22％。经3个月的随访，疗效稳定。
孙治东等[16]副对36例患者进行山茛菪碱穴位注射关元、三阴交20次，结果：36例全部有效，且治愈率达80.55％。
2.5 中西医结合治疗
董克等[17]西药组92例及中西医结合组89例；西药组服用托特罗定片(2mg，2次／d；中西医结合组服用托特罗定片1mg，2次／d，泌淋胶囊0.9g，3次／d。治疗时间均为4周。西药组共92例，失访3例，患者自行中断及违反方案5例，撤出8例，共完成84例(撤出率9.5％)，中西医结合组共89例，失访6例，无患者自行中断及违反方案，撤出6例，共完成83例(撤出率7.2％)。
耿玉山[18]治疗组60例，男性15例，女性45例；年龄19～76岁，平均46.40岁；急迫性尿失禁13例：对照组60例，男性14例，女性46例；年龄18～72岁，平均47.80岁；急迫性尿失禁12例。治疗组予：(1)宁泌泰胶囊(贵阳新天药业股份有限公司生产)4粒El服，每日3次。(2)针刺。患者取俯卧位，取穴为肾俞、膀胱俞、会阳、次髂，均为双侧取穴。以局部产生酸胀感并传至阴部、尿道部为度，肾俞、膀胱俞在得气后行捻转补法，捻转频率100次，min，捻针1min，会阳、次髂采用重提轻插泻法，所有穴位留针30min，每日治疗1次，每周治疗5d，休息2d。(3)膀胱训练。患者每日详细记录排尿日记。记录饮水量、排尿时间、间隔时间、每次尿量、尿失禁发生次数等。采取延时排尿和定时排尿相结合的方法。逐步达到每2～3h排尿1次，每次排尿量≥300mL，从而有效控制膀胱容量，恢复正常排尿频率。对照组：予托特罗定(南京美瑞制药有限公司生产)2mg口服，每日2次。两组均治疗4周。两组治疗后OABSS评分总分及尿急症状均有改善（P<0.01)，治疗组明显优于对照组(P<0.05)。两组均无明显不良反应。
综上所述，0AB是一种症状学诊断，甚至存在尿急，伴或不伴尿失禁，经常伴有尿频和夜尿。诊断需要详细地询问病史，西医目前有力的非侵入性治疗的临床证据只存在于联合使用行为调节和抗胆碱能制剂之中。在严重影响生活质量或非侵入性治疗无效时，可选手术治疗。所以发展更加特异性的药物制剂的愿望更加迫切，开发对OAB有选择的治疗而副作用最小的制剂是众望所归。中医治疗可以中药、针灸等多种治疗单一或联合。中西医结合治疗也是一种不错的治疗OAB的方式。
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论文作者:胡桂芳1,高坪2（通讯作者）
论文发表刊物:《心理医生》2015年21期供稿
论文发表时间:2016/5/13
标签：膀胱论文; 尿道论文; 患者论文; 综合征论文; 湿热论文; 疗效论文; 罗定论文; 《心理医生》2015年21期供稿论文;