（1重庆合川康宁医院精神科 重庆 401520）
（2北碚区精神卫生中心心理科 重庆 400712）
【摘要】本研究使用箱庭治疗对13岁女来访者的适应性障碍进行干预。从结果来看，箱庭疗法有效的改善了来访者的适应性障碍。随着治疗的进行，来访者的焦虑症状得到了缓解和消除，并逐渐实现了与自我和他人的和谐相处。由此可知，本研究表明箱庭疗法能够有效地治疗个体的适应性障碍症状。
【关键词】适应性障碍；箱庭治疗；个案研究
【中图分类号】R395.5 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）36-0326-04
1.引言
适应性障碍（adjustment disorder）是一种短期的和轻度的烦恼状态及情绪失调，常影响到社会功能，但不出现精神病性症状[1]。常指与适应新环境有关的心理反应。这些处境包括离婚、工作与居所的重大变化（如升学、移民）。临床表现包括焦虑、担忧、注意力难以集中、抑郁、易激惹以及自主神经系统唤起而出现的躯体症状，如心悸和震颤等。也可能出现攻击行为，单次或反复的蓄意自伤[2]。本研究采用箱庭疗法（sandplay therapy）对一名适应障碍女中学生进行心理治疗，考察箱庭疗法的治疗过程特征和效果。通过对咨询现场的过程记录和分析，为适应性障碍的心理治疗探究新的思路和方法。
2.心理评估与确立治疗方案
2.1 心理评估
治疗者（小C）在父亲陪伴下来诊，通过第一次咨询及后续的治疗，获得相关背景信息和主诉问题。
背景信息：小C是某重点中学初一女生，性格内向，朋友少，父母均为普通工人，家境一般，独生女。由奶奶和母亲一起带大，母亲与奶奶关系差，经常吵架，甚至大打出手。家中有一个寄养的表姐，大小C半岁，两人的关系差。父母关系差，经常吵架。母亲性格不稳定，对小C要求严格，多指责、埋怨，少鼓励、安慰。父亲性格内向，较少关注小C。3年前父母离异，隐瞒小C，小C随奶奶居住，母亲和父亲各自搬离家庭，父亲有一个女朋友，父母目前均未再婚。3个月前升入初中，逐渐开始出现适应困难。
主诉问题：经常出现焦虑，莫名的担忧，上课及做作业注意力难以集中、学习成绩下降，经常和女同学打架。影响了正常的学习、生活与人际交往。
心理评估：应激源：小C有小升初的环境变化，在入学后逐渐开始出现适应障碍的症状，患者有自知力。在ICD-10的诊断目录中，适应性障碍属于“神经症性、应激相关的及躯体形式障碍”一大类内。根据ICD-10的诊断标准，我们确定小C患有适应性障碍。
2.2 确立治疗方案与治疗目标
客体关系理论认为，随着客体关系的丧失，个体会出现对象丧失性焦虑，本来父母的离开对来访者是一次极大的丧失，此次小升初来访者住校，预示着她又一次存在分离焦虑。遭遇丧失的人通过在其内部恢复“好的”父母关系以及最近丧失的人物，以及通过重建她的内部世界，才克服了自身的悲哀，恢复安全感，并达到真正的和谐和平静。这是一种正常的悲哀过程，这种悲哀经历能够丰富个体的经验。个体如果在其发展中未能克服悲哀，就有可能产生抑郁性心态和焦虑，因而导致异常悲哀和心理疾病的出现[3]。
根据小C主诉的问题及其产生的深层原因，我们采用箱庭疗法作为主要的治疗方法，辅以来访者为中心的治疗。箱庭疗法给来访者提供自由与受保护的空间，致力于建立“母子一体性”的治疗关系，帮助其建立安全感，体验无条件的积极关注；沙子和玩具可以帮助来访者更好地探索和表达自己，在制作过程中获得控制感和价值感；箱庭疗法作为沟通意识与无意识的媒介为来访者提供与无意识对话的机会[4]，对解决其深层心理问题提供了可能性。
治疗短期目标是缓解和治愈小C的焦虑情绪，实现。长期目标是帮助来访者建立牢固和客观的自我概念，促进来访者的人格发展。
3.治疗工具及程序
3.1 箱庭疗法工具
沙箱：1个，规格为57×72×7（cm,内尺寸）。箱子内壁涂成蓝色，内装半箱净沙。
玩具模型：共有人物、动物、植物、建筑物、家具与生活用品、交通运输工具、食品与果实、其他等类别玩具若干。
数码相机：对来访者的箱庭作品拍照。
箱庭疗法记录表：记录箱庭作品特征（作品主题、玩具使用、空间配置、自我像、沙的使用）及箱庭过程（与治疗者的互动、制作过程）。
3.2 治疗程序
每周一次、每次50分钟。具体程序如表1。
小C的7次箱庭治疗呈现出明显的阶段性，在参考前人有关箱庭治疗阶段划分的基础上[5]，将治疗的过程划分为：问题呈现、斗争对抗、转化成长、治愈整合四个阶段。下面从作品内容、玩具类别、自我像、沙子使用、谈话内容等方面依次呈现各个阶段的治疗过程。
4.1.1问题呈现阶段（第1～2次，图1、2）
初始箱庭就像心理分析中初始的梦，具有十分重要的意义[6]。既呈现来访者当前的问题状态，又呈现来访者治愈的可能性。小C在作品1中使用了宗教类玩具和作为父母的大象来呈现内心渴望的世界：白雪公主、仙女象征着慈爱、关怀和包容，是母性原型的象征，意味来访者对爱的渴望，对家的渴望，大象与小象、红马与豹子等表达了来访者独自一人面对危险、困难，身后的大象父母即将远去，未来需要小象自己来面对，好像小象还没有做好准备；身后的豹子对红马穷追不舍，表明所遭遇的危险。作品2中天山上在唱歌的小天使，她的歌声可以使孩子们眼睛失明、耳朵失去听力、失语，这样还不够，背着十字架的老人还把歌声传给世人，导致世人受到伤害。综合前两幅作品，我们得出目前呈现的问题为：独自面对危险与威胁。
图2 第2次作品：天使的歌声
4.1.2 斗争对抗阶段（第3次，图3）
这一阶段作品的内容主要体现在小C与恐惧、焦虑对抗。作品3中使用恐龙、蛇等动物象征纠缠自己的恐惧、焦虑、无助的情绪。作品中“恐龙与恐龙”、“蛇与棺木”、“阴间人物与阳间人物”的斗争与对抗。意味着阴影的一面将要被整合。
图3 第3次作品：恶魔与天使
4.1.3 转化成长阶段（第4～5次，图4、5）
从4次作品开始，蛇等玩具没有再出现在箱庭中，暗示着来访者对过去创伤的处理告一段落。开始积极处理现实中的人际关系。当描述日常生活的场景出现在来访者的箱庭作品中时，标志来访者重新回到日常意识状态，有能力将获得的心理成长整合到现实生活中。
本阶段两次较大幅度地动沙，挖出类似江、湖的水域，并在水中放置象征自我的玩具，这是自我深入的表现。本次摆放玩具时，来访者不像前3次那样站在玩具前犹豫很久，并自言自语，才选择玩具，当来访者的问题得到解决，处理问题就会变得果断，偶有自言自语。在制作结束后与治疗者的谈话中，小C表示第4次箱庭治疗后，感受到一种内在生活信心与力量，与同学的关系得到改善；来访者的父亲反应她的学习与生活的状况有了改善。
图5 第5次作品：农夫的奇遇
4.1.4治愈整合阶段（第6～7次，图6、7）
这一阶段的作品以自性箱庭为主题，既在沙箱中间制作的、能量集中于一点的。高度精神现实的箱庭作品。两次作品极为相似，都实现了回归。作品6中所有的动物都来朝拜小天使，且小C与自我像展开对话，对自己进行深层的探索，了解到自己内心凝聚一股强大的力量，并希望把这股力量用于学习与同学交往。作品7表达了对家的渴望，对被爱的渴望，以及对过去经历的再次面对，这是个体心灵成长的表现。作品中动物之间和谐相处，没有危险与威胁，房子前的公狼、母狼呼唤所有的动物回家。表示来访者的人际关系得到改善。
图7 第7次作品：动物世界
4.2 治疗效果
箱庭治疗的效果一方面反映在来访者箱庭制作过程和箱庭作品中，另一反面也反映在来访者的现实生活中。通过上述关于治疗过程的描述，我们可以看到来访者发展变化的脉络。
4.2.1 箱庭作品的主题与分析
箱庭作品的主题是对作品所表现的象征性意义的总括，反映来访者内在心路历程的变化[6]。RieMitchell曾归纳过箱庭的受伤主题和治愈主题。前者指来访者在箱庭作品中呈现具有实际的创伤体验或经历的主题，后者反映来访者内在的积极的变化[6]。这7次箱庭作品，在第一个治疗阶段，箱庭作品表现很多受伤主题。如作品1在象征自我的玩具后面放置一个豹子，是“威胁、危险”的表现；作品3自我像的周围放了很多恐怖的动物，再次突显“威胁”主题，增加了“忽视”的主题，位于中间的小天使孤立无援，正是内心感受的真实写照。反映了随着治疗的深入，与无意识冲突进行抗争时所受到的压力、抵抗的内心状态。
之后箱庭主题呈现出受伤主题向治愈主题的转化。第5次作品中出现了类似湖的圆形水域，以及挖矿的工人，这是“深入”，意味着一种深层的探索或发现。作品6围绕小天使的动物群，呈现“整合”、“中心化”的倾向。作品7看似没有关系的几个区域，被公狼与母狼的呼唤，调动起来，代表着一种能量。通过对系列箱庭主题的分析，我们可以看到通过箱庭治疗，来访者的内心世界从创伤走向治愈。
4.2.2 箱庭中的自我成长
以沙箱为中心，创造一个自由与受保护的空间，促使来访者的治愈力得以发挥是箱庭治疗的基本假设之一[4]。箱庭制作的过程是来访者对内心力量的挖掘，对自我的探索。在初始箱庭所投射出的自我是受到威胁、没有力量、有强烈的不安全感的和否定的，对父母的感情是矛盾的。随着治疗的进行，借助箱庭这一媒介，上述问题得以面对。从排斥、矛盾到接纳，对人际关系的处理表现了自我的发展和成长。后期的箱庭作品中所折射出的自我是有力量的。
与阴影的对话也反映了自我的成长。在初始阶段呈现出的“恶势力”是个体阴影的象征，意识到阴影存在本身就是有积极的意义。在对抗阶段呈现的对立和深入意味着对阴影的整合。当人在接纳自己的阴影时会感到充满力量。
4.2.3 现实生活的适应与治疗的终结
由于来访者是治疗者在临床实践中遇到的案例，而不是经过研究设计和筛选后的被试样本，为了不影响治疗的顺利进行，我们没有使用任何标准化的问卷和量表，也未对来访者的关系人群进行访谈，而是以治疗过程中的言语和非言语信息，箱庭作品的分析以及个人自陈报告等进行心理评估。来访者自述经过治疗，焦虑情绪有很大程度的缓解；能较好处理与父母、同学之间的关心，学习效率也有所提高。结合张日昇（1999）总结的关于心理咨询终结的指标[7]，我们决定结束治疗。
5.讨论
5.1 箱庭作品和制作过程
在箱庭作品制作过程中来访者是犹豫的，伴有自言自语，在一定程度上反映来访者内心的焦虑和不安全感。来访者在动沙方面也相对谨慎，说明在发挥自身潜能方面缺乏自信。
5.2 治疗机制
来访者的箱庭治疗取得良好的效果，其治疗机制为：第一、箱庭疗法所致力建立的“母子一体性”的治疗关系以及所创建的“自由与受保护”的空间是来访者安全感得以重塑的关键条件。第二、来访者在咨询室中所体验到的无条件积极关注和自我价值的肯定，为人际关系信赖感的建立提供了资源。第三、来访者通过接触沙子、玩具，制作箱庭作品，唤醒了内在的自我治愈力，从而进入治愈的过程[8]。第四、箱庭治疗者静默的见证、共感理解的态度，使来访者在“自由与受保护”的空间中自我治愈[9]。
6.结论
适应性障碍患者在箱庭制作过程及箱庭作品主题方面有其独有的特征；箱庭疗法能有效改善适应性障碍患者的焦虑情绪，重塑其安全感。促进适应性障碍患者的自我成长和人格发展。
【参考文献】
[1]沈渔邨 主编.精神病学.第5版[M].北京：人民卫生出版社，2014：625-627.
[2] Michael Gelder.Paul Harrison.Philip Cowen（刘协和，李涛等主译）.牛津精神病学教科书[M].成都：四川大学出版社，2010，182.
[3]王国芳，吕英军.客体关系理论的创建与发展：克莱因和拜昂研究[M].福州：福建教育出版社，2011：133-134.
[4]张日昇.箱庭疗法.北京：人民教育出版社，2006：65-66.
[5] Allan.J.,&berry,P.（1978）.Sandplay.Elemen tary.&hool.Guidance &Counselling.21,300-306.
[6]申荷永，高岚.沙盘游戏：理论与实践[M].广州：广东高等教育出版社,2004：114-118.
[7]张日昇，咨询心理学[M].北京：人民教育出版社,1999:271-275.
[8] Ruth Ammann（蔡宝鸿等翻译）.沙盘游戏中的治愈与转化：创造过程的呈现[M].广州：广 东高等教育出版社,2006.
[9]徐洁，张日昇.11岁选择性缄默症女孩的箱庭治疗个案研究[J].心理科学,2008,31（1）:126-132
基金项目：北碚区科技示范项目“特殊人群焦虑抑郁综合治疗应用示范”（2016-21）
论文作者:刘兆庆1,郑汉峰1,肖德蓉2
论文发表刊物:《心理医生》2017年36期
论文发表时间:2018/2/7
标签：来访者论文; 作品论文; 焦虑论文; 疗法论文; 玩具论文; 主题论文; 性障碍论文; 《心理医生》2017年36期论文;