（第三军医大学第一附属医院胸心外科 重庆 400038）
【摘要】目的：总结体外膜肺氧合(ECMO)救治瓣膜置换术后早期心功能衰竭病人的临床护理措施，为更有效的护理该类病人提供指导。方法：对我科2015年使用ECMO救治的10例瓣膜置换术后早期心功能衰竭患者护理措施进行总结。结果：8例患者在支持治疗后，心功能基本恢复正常，痊愈出院，2例患者支持治疗无效、死亡。结论：有效的护理措施对ECMO救治成功有重要保障作用。
【关键词】瓣膜置换术后；心功能衰竭；ECMO；护理
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2016）22-0177-02
体外膜氧合（ECMO）是机械循环辅助装置（MCS）的一种，通过膜肺和血泵为危重患者提供有效氧供和血供，能够为患者心功能恢复赢得宝贵时间[1]。因为病程长、心功能相对较差，再加上手术打击等因素，瓣膜置换术后早期易出现心功能不全，严重时可出现顽固的心功能衰竭，通过补充容量、给予正性肌力药物、血管扩张药物、调节心率药物等治疗，效果不佳，如果不采取进一步支持手段，该类患者大多因并发多器官功能衰竭（MODS）而救治无效、死亡。ECMO将血液从体内引到体外，经膜肺氧合再用血泵将氧合后的血灌入体内,替代或部分替代人的心肺功能，其中V-A模式能够最大限度减少心脏做功，以争取心功能恢复的机会[2]。
1.资料与方法
1.1 一般资料
10例心脏瓣膜病患者中男性4例，女性6例，年龄32～79岁。手术情况：2例行二尖瓣置换+三尖瓣成形手术，4例行二尖瓣置换+三尖瓣成形+迷宫（房颤消融）手术，3例行二尖瓣置换+主动脉瓣置换+三尖瓣成形手术，1例行二尖瓣置换+主动脉瓣置换+三尖瓣成形+冠状动脉旁路移植手术。该10例患者均在术后第1天出现顽固性心功能衰竭症状，经强心、利尿对症药物治疗后，MVP（平均动脉压）＜60mmHg，四肢末梢灌注差，指端冰凉，遂应用ECMO。
1.2 方法
10例患者均采用V-A模式，经股静脉、股动脉插管转流，连续转流3～7天，呼吸、循环稳定后先撤离呼吸机，后撤除ECMO。
2.结果
使用ECMO治疗12小时后，仅使用3ug/kg.min多巴胺情况下，MVP60～70mmHg，四肢末梢灌注良好，指端温暖。所有治愈患者均采用先撤离呼吸机，后撤离ECMO方式。有2例患者治疗24小时后拔出气管插管、撤离呼吸机；有5例患者治疗48小时后拔出气管插管、撤离呼吸机；有1例患者治疗72小时后拔出气管插管、撤离呼吸机；有2例经过近1周治疗，心脏功能未能恢复，再加上肺部感染、凝血功能障碍，未能撤离呼吸机及ECMO，死亡。所有撤除呼吸机的患者继续使用ECMO治疗24～48小时后均顺利撤离ECMO。
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3.护理
3.1 ECMO装置及管道的观察与护理
因为安置ECMO的目的为循环支持、降低心脏做功，促使心功能尽早恢复，因此维持ECMO装置的正常工作及动静脉管道的通畅至关重要。虽然ECMO装置自身有备用电池，能够在没有外部电源的情况下短时间工作，且医疗单位很少出现断电情况，但意外断电情况有可能发生，因此必须配备额外电源以保证ECMO装置持续、正常的工作；如果管道打折、受压、阻塞，会严重影响ECMO装置工作的有效性；因此每班护士交接班时均应仔细检查，以确保备用电源正常及管道通畅。
3.2 抗凝效果观察与护理
为避免血栓形成，抗凝监测及抗凝效果观察是ECMO治疗期间重要护理措施。目前ACT已被广泛应用于定性评估患者的凝血功能状况[3]。我科采用多功能医用凝血自动测定仪进行床边ACT监测，每2小时监测一次，为最大限度避免血栓形成，我科常规维持ACT在160～200秒，如果结果异常，应通知医师。常规处理为：如ACT过低，加用肝素，通畅使用1支肝素加入50ml生理盐水中，持续泵入，根据监测结果调整肝素用量；如果ACT过高，先查ECG，如果证实肝素过量，可采用鱼精蛋白中和肝素，如果凝血因子缺乏，可输入新鲜冰冻血浆。本组患者均未出现因栓塞引起的相关并发症。
3.3 出血的观察监测和护理
出血是ECMO在临床应用过程中常见的并发症。主要是长时间体外转流再加上机械破坏，导致凝血因子和血小板大量消耗。ECMO转流过程中出血以手术创面及插管处最常见，妥善处理好出血是ECMO获得成功的最基本条件。股动静脉插管处常规使用盐袋压迫、减少出血；因瓣膜置换术中已留置深静脉置管及动脉置管，尽可能经静脉途径给药，减少不必要的穿刺及肌肉注射。本组患者中，有1例女性患者因行股动脉直管时出血导致骨筋膜室综合征被迫手术切开减张，后经过近20天换药后再次缝合。颅内出血发生与ECMO期间神经系统损伤密切相关[4]，ECMO治疗期间患者采取仰卧头高位，约10～15度，以减少脑部充血，注意观察患者的意识情况及瞳孔大小，常规使用Glasgow昏迷评分量表评估患者意识状态[5]。
3.4 常规指标的监测
ECMO治疗期间维持MVP60～70mmHg；每2小时检测动脉血气，维持内环境稳定；动态监测SVO2（静脉血氧饱和度），SVO2可反映血液气体交换、组织循环状态和氧利用情况，是评估ECMO效果及其稳定性的重要指标[6]，一般SVO2维持在65%～75%；持续监测肛温，保持肛温在36度左右，以减少血流动力学波动；维持尿量＞2ml/kg·h，同时注意观察尿液的颜色，如果出现肉眼血尿，可给予碳酸氢钠碱化尿液，能够有效降低肾小管阻塞几率。
4.小结
心功能衰竭是瓣膜置换术后早期严重的并发症，病死率高，ECMO为救治顽固性心功能衰竭提供新的方案。但ECMO应用的技术相对复杂且并发症相对较多，需要护理人员不断总结经验，尽可能预防并减少并发症的发生，为瓣膜置换术后早期心功能衰竭患者的后续治疗赢得更多的机会。
【参考文献】
[1]李斌飞,廖小卒,等.体外膜肺氧合联合主动脉内球囊反搏在冠状动脉旁路移植术后心功能不全中的应用[J].中国体外循环杂志,2011,9(1):13-15.
[2]何萍,王海东,杨康,等.体外膜肺氧合穿刺插管或切开置管的临床体会[J].局解手术学杂志,2015,24(2):172-175.
[3] Oliver WC．Anticoagulation and coagulation management for ECMO[J]．Semin Cardiothorac Vasc Anesth，2009，13(3)：154-175．
[4]高国栋,龙村,黑飞龙,等.体外膜肺氧合并发症回顾性分析[J].心肺血管病杂志,2010,29(4):296-300.
[5] Montgomery VL, Strotman JM, Ross MP. Impact of multiple organ system dysfunction and nosocomial infeations on survival of children treated with extracorporeal membrane oxygenation after heart surgery[J].Crit Care Med,2000, 28(2): 526-531.
[6]吴美英,戚荟,黄永贵,等.ECMO救治呼吸衰竭病人的护理[J].海南医学,2010,21(12):145-147.
论文作者:李姣姣,夏梅
论文发表刊物:《心理医生》2016年22期
论文发表时间:2016/11/30
标签：患者论文; 功能论文; 瓣膜论文; 术后论文; 体外论文; 肝素论文; 并发症论文; 《心理医生》2016年22期论文;