吴松林 李 渊 甘辞海（四川医科大学附属第一医院重症医学科 四川 泸州 ６４６０００）【中图分类号】Ｒ６【文献标识码】Ａ【文章编号】１６７２－３７８３（２０１５）０７－００５９－０１
【摘要】目的：观察早期高容量血液滤过（ＨＶＨＦ）对临床感染性休克患者预后的影响。方法：根据接受ＨＶＨＦ治疗时间将我院于２０１３年３月～２０１４年７月收治的７２例感染性休克患者分为甲（３６例，确诊６ｈ内接受早期ＨＶＨＦ治疗）、乙（３６例，确诊６ｈ后接受ＨＶＨＦ治疗）两组，观察两组治疗效果。结果：两组患者经治疗后，各器官功能均有较好的改善，但甲组的ＡＰＡＣＨＥＩＩ评分与ＭＯＤＳ评分均优于乙组，且差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）；甲乙两组２８ｄ病死率分别为３０．５６％、５５．５６％，组间比较，差异显著（Ｐ＜０．０５）。结论：针对感染性休克患者，给予其早期ＨＶＨＦ治疗，可明显改善患者各器官功能，降低患者病死率，改善患者预后。
【关键词】ＨＶＨＦ；感染性休克；预后Ｔｈｅｅｆｆｅｃｔｏｆｅａｒｌｙｈｉｇｈｖｏｌｕｍｅｈｅｍｏｆｉｌｔｒａｔｉｏｎ（ＨＶＨＦ）ｏｎｔｈｅｐｒｏｇｎｏｓｉｓｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｓｅｐｔｉｃｓｈｏｃｋＷｕ．Ｓｏｎｇｌｉｎ，Ｌｉ．Ｙｕａｎ，Ｇａｎ．Ｃｉｈａｉ（ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＩＣＵ，ＴｈｅＦｉｒｓｔＡｆｆｉｌｉａｔｅｄＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＳｉｃｈｕａｎＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｌｕｚｈｏｕ６４６０００，Ｃｈｉｎａ）【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏｅｘｐｌｏｒｅｒｔｈｅｅｆｆｅｃｔｏｆｅａｒｌｙｈｉｇｈｖｏｌｕｍｅｈｅｍｏｆｉｌｔｒａｔｉｏｎ（ＨＶＨＦ）ｏｎｔｈｅｐｒｏｇｎｏｓｉｓｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｓｅｐｔｉｃｓｈｏｃｋ．Ｍｅｔｈｏｄｓ：７２ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｓｅｐｔｉｃｓｈｏｃｋｉｎｏｕｒｈｏｓｐｉｔａｌｄｕｒｉｎｇＭａｒｃｈ２０１３ｔｏＪｕｌｙ２０１４ｗｅｒｅｒａｎｄｏｍｌｙｄｉｖｉｄｅｄｉｎｔｏｔｈｅｇｒｏｕｐＡａｎｄｔｈｅｇｒｏｕｐＢ，ｗｉｔｈ３６ｃａｓｅｓｅａｃｈｇｒｏｕｐ．ＴｈｅｇｒｏｕｐＡｗａｓｔｒｅａｔｅｄｂｙＨＶＨＦｗｉｔｈｉｎ６ｈｏｕｒｓａｆｔｅｒｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓ，ａｎｄｔｈｅｇｒｏｕｐＢｗａｓｇｉｖｅｎｂｙＨＶＨＦ，６ｈｏｕｒｓａｆｔｅｒｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓ．Ａｎｄｔｈｅｎｓｏｍｅｉｎｄｉｃｅｓｗｅｒｅｃｏｍｐａｒｅｄｂｅｔｗｅｅｎｔｈｅｔｗｏｇｒｏｕｐｓ．Ｒｅｓｕｌｔｓ：Ａｆｔｅｒｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔ，ｆｕｎｃｔｉｏｎｓｏｆｖｉｓｃｅｒａｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｗｅｒｅｂｅｔｔｅｒｔｈａｎｂｅｆｏｒｅ．ＴｈｅｓｃｏｒｅｏｆＡＰＡＣＨＥＩＩａｎｄｔｈｅｓｃｏｒｅｏｆＭＯＤＳｉｎｔｈｅｇｒｏｕｐＡｗｅｒｅｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｌｏｗｅｒｔｈａｎｔｈａｔｏｆｔｈｅｇｒｏｕｐＢ．Ｔｈｅｍｏｒｔａｌｉｔｙｒａｔｅｗａｓ３０．５６％ ａｎｄ５５．５６％，ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙｉｎｔｈｅｇｒｏｕｐＡａｎｄｉｎｔｈｅｇｒｏｕｐＢ．Ｔｈｅｒｅｗａｓａｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｂｅｔｗｅｅｎｔｗｏｇｒｏｕｐｓ（Ｐ＜０．０５）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ：Ｔｈｅｅａｒｌｙｈｉｇｈｖｏｌｕｍｅｈｅｍｏｆｉｌｔｒａｔｉｏｎｃｏｕｌｄｉｍｐｒｏｖｅｔｈｅｆｕｎｃｔｉｏｎｓｏｆｖｉｓｃｅｒａｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｓｅｐｔｉｃｓｈｏｃｋ，ｒｅｄｕｃｅｔｈｅｍｏｒｔａｌｉｔｙｒａｔｅ，ａｎｄｈａｖｅａｂｅｎｅｆｉｃｉａｌｅｆｆｅｃｔｉｍｐｒｏｖｉｎｇｔｈｅｐｒｏｇｎｏｓｉｓｏｆｐａｔｉｅｎｔｓ．【ＫｅｙＷｏｒｄｓ】ＨｉｇｈＶｏｌｕｍｅＨｅｍｏｆｉｌｔｒａｔｉｏｎ；ＳｅｐｔｉｃＳｈｏｃｋ；Ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ 严重感染及相关的感染性休克为病理机理复杂的临床综合征，其机制至今不明，其发生和发展可能与机体的免疫炎症反应紊乱有关［１］。高容量血液滤过（ＨＶＨＦ）可以清除炎症介质，有效的调节免疫治疗，对于改善患者的预后具有重要的作用。本研究选取我院收治的７２例接受ＨＶＨＦ治疗的感染性休克患者作为观察对象，探讨早期ＨＶＨＦ治疗的效果。现报告如下：１．资料与方法１．１临床资料选取我院２０１３年３月～２０１４年７月收治的７２例接受ＨＶＨＦ治疗的感染性休克患者作为观察对象，其中男性４１例，女性３１例，年龄均在２０～７７岁间，平均年龄为（５４±４）岁；所有患者均满足《成人严重感染与休克血流动力学监测与支持指南》中关于“感染性休克”的相关诊断标准［２］：（１）临床上确诊存在明确感染史。（２）合并全身炎症反应综合征。（３）收缩压小于９０ｍｍＨｇ，或同原基础值相比，下降幅度超过４０ｍｍＨｇ超过１ｈ，亦或是血压依赖输液或药物支持。（４）存在组织灌注不良表现。其中，患者感染部位主要有肺部感染、导管相关性血流感染、腹部感染与胸腔感染、肢体感染。根据患者接受ＨＶＨＦ治疗时间将患者分成甲乙两组各３６例，且两组患者在一般资料上比较，无显著差异，有可比性（Ｐ＞０．０５）。
１．２方法所有患者均接受机械通气、抗感染与液体复苏、升压等常规对症支持治疗，其中，甲组在病症确诊后６ｈ内接受ＨＶＨＦ治疗，即选用Ｓｅｌｄｉｎｇｅｒ法从患者股静脉进行置管，并留置单针双腔导管，建立体外循环系统，同时选用高通量聚砜膜透析器（ＨＩＰＳ１５），将其血流量与置换液流量参数分别设定在２５０ｍＬ／ｍｉｎ、大于４５ｍｌ／（ｋｇ．ｈ），并采用前稀释法输入，缓慢匀速泵人碳酸氢钠，输液中具体结合患者全天治疗量与生理需求对每日超滤量进行调整。其中，全天置换量为７２～９５Ｌ，超滤量为１２００～１８００ｍｌ；１］。同时，给予患者肝素抗凝处理，首次剂量为３０００ＩＵ静注，后结合情况，可追加至５００ＩＵ／ｈ持续泵人，并给予患者胰岛素静脉持续泵入处理，以有效控制好血糖水平；而乙组则均在感染性休克确诊６ｈ后接受ＨＶＨＦ治疗，治疗方法同甲组。
１．３观察项目观察记录两组患者治疗前后肝功能（ＴＢｉＬ、ＡＬＴ）、循环功能（ＰＡＨＲ）与肾功能（Ｃｒ）、肺功能（ＰａＯ２）的改善情况，并对比分析两组患者治疗前后的ＡＰＡＣＨＥＩＩ、ＭＯＤＳ评分（多器官功能障碍综合征评分）与病死率。
１．４统计学分析本次研究所得全部数据，均采取统计学软件ＳＰＳＳ１７．０加以分析与处理。其中采用（ｘ±ｓ）代表计量资料，且用ｔ检验；用百分比表示计数资料，用χ２检验。
如果Ｐ＜０．０５，那么则表示差异存在统计学意义。
２．结果两组患者经治疗后，各器官功能均有较好的改善，甲组的ＡＰＡＣＨＥＩＩ评分与ＭＯＤＳ评分均优于乙组，两组比较，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５），如表１。同时，两组２８ｄ病死率分别为３０．５６％（１１／３６）、５５．５６％（２０／３６），两组比较，差异显著（χ２＝４．５８９Ｐ＝０．０３２＜０．０５）。
ＭＯＤＳ评分１５．３±３．２ １３．１±３．２＃ １５．４±３．４ １４．４±３．４
注：与治疗前相比，Ｐ＜０．０５，＃同乙组比较，Ｐ＜０．０５，均有统计学意义。
３．讨论在临床上，严重感染及其相关性感染休克是当前ＩＣＵ内最主要的一个死亡原因，即便在早期就积极给予患者抗感染、相关脏器功能支持与液体复苏等对症治疗，但其总体死亡率仍比较高，加之患者因出现了严重全身性感染，极易产生大量炎性介质与细胞因子，从而累及器官功能［３．４］。目前，普遍学者认为炎性介质与内毒素的细胞毒作用所诱发的机体免疫机制紊乱，是引发感染性休克的一个主要原因。患者临床主要表现为呼吸困难与低氧血症，若治疗不及时，极易出现难治性休克，严重影响到患者的生命健康。单克隆抗体与受体拮抗剂等对应炎性介质治疗为该病症的常规治疗法，而血液滤过则是借助滤过膜来实现连续性血液净化，进而把患者血浆中的炎性因子清除干净，以此来改善患者的免疫调节能力，同时，ＨＶＨＦ作为一种基于连续性肾脏替代治疗发展的治疗办法，可非选择性的将细胞因子与炎症介质清除，可较好的缓解患者因全身炎症反应而出现的器官功能损伤，并通过适当增加置换液输入量，而大大提升对患者体内大中分子溶质的对流清除，效果更为显著［５］。
严重感染及相关的感染性休克为病理机理复杂的临床综合征，其机制至今不明，其发生和发展可能与机体的免疫炎症反应紊乱有关。感染性休克中的促炎介质与抗炎介质间的互相作用，构成了一个复杂网络，其中能够检测到的炎性介质同未被检测到的生物活性物质相互作用，以诱发病情好转，但确切机制仍不是很明确，也无法确定什么时候清除一种或是多种介质效果更为显著，为此，对该类患者进行早期干预，很有必要［６．７］。本次研究结果也显示，患者在接受ＨＶＨＦ治疗后，肝、肾、肺与循环功能，均有着明显了改善，且ＡＰＡＣＨＥＩＩ评分与ＭＯＤＳ评分也有了明显的下降，尤其是早期治疗组，效果更为显著，病死率为３０．５６％，显著高于乙组的５５．５６％。提示我们针对临床感染性休克患者，给予其早期ＨＶＨＦ治疗，可明显改善患者各器官功能，降低患者病死率，提高患者预后［８．９］。
参考文献［１］周付，徐永乐，李银娇，等．早期高容量血液滤过对感染性休克患者预后的影响分析［Ｊ］．检验医学与临床，２０１４，１１（１２）：１６６０．１６６１，１６６４．［２］中华医学会重症医学分会．成人严重感染与感染性休克血流动力学检测与支持指南［Ｊ］．中国实用外科杂志，２００７，２７（１）：７．１３．［３］杨军辉，喻莉，武晓灵，等．改良式早期目标指导治疗对感染性休克患者预后的影响［Ｊ］．重庆医学，２０１５，４４（１）：３１．３３．［４］蔡国龙，方强，严静，等．高容量血液滤过对老年感染性休克患者血流动力学的影响［Ｊ］．中国急救医学，２００５，２５（７）：４６９．４７２．［５］赵平．早期高容量血液滤过（ＨＶＨＦ）对感染性休克器官功能保护机制的实验研究［Ｄ］．扬州大学，２０１３．［６］王大鹏．高容量血液滤过联合血液灌流治疗２２例感染性休克患者临床分析［Ｊ］．中外医疗，２０１３，３２（２５）：７４．７５．［７］李文雄，陈惠德，王小文，等．早期高容量血液滤过治疗对感染性休克患者预后的影响［Ｊ］．《中国病案》，２００９，１０（２）：４１．４３．［８］李汉彪，王首红，覃铁和，等．高容量血液滤过治疗时机对老年感染性休克患者预后影响［Ｃ］．中国医师协会中西医结合医师大会，２０１１．［９］刘云，谢剑峰，郭凤梅，等．高容量血液滤过治疗对感染性休克患者预后的荟萃分析［Ｊ］．《中华医学杂志》，２０１０，９０（３７）：２６０１．２６０５．
论文作者:吴松林 李 渊 甘辞海
论文发表刊物:《健康必读》2015年第7期供稿
论文发表时间:2015/8/14
标签：患者论文; 性休克论文; 两组论文; 血液论文; 滤过论文; 介质论文; 功能论文; 《健康必读》2015年第7期供稿论文;