贵州省医科大学 贵州 贵阳 550025
通讯作者：陆德琴
摘要：目的：探讨妇科肿瘤患者采用化疗药物治疗后发生心脏毒副作用的病理生理机制与心电图表现。方法：以55例2015.1.1.~2016.1.1.之间在我院治疗的妇科肿瘤（乳腺癌、子宫癌）患者为研究对象（观察组），回顾性分析病历资料，以上所有患者均采用蒽环类化疗药物治疗且发生了心脏毒副作用，另外以20例采用内分泌疗法的妇科肿瘤患者为参照对象（对照组），了解化疗药物导致心脏毒副作用产生机制和心电图表现。结果：调查结果显示，55例观察组患者发生心脏毒副作用的情况下心电图表现为偶有束支传导阻滞、非特异性ST-T改变、QT间期延长、室上性心动过速、室性期前收缩、QRS低电压，并且早期多为一过性；心脏毒副作用产生的病理生理机制可能与氧自由基及其累积的用药剂量有关。结论：由于早期心电图监测具有一过性，因此对于慢性心脏损伤患者来说并不能实现有效监测和预防，必须结合其他诊断手段。同时为了避免和减少化疗药物导致心脏毒副作用的产生，必须合理的把握用药剂量。
关键词：化疗药物；心脏毒副作用；心电图表现；生理病理机制；
【中图分类号】R469.3【文献标识码】A【文章编号】1001-5213(2016)09-0435-02
前言：目前临床上乳腺癌、子宫癌患者的发病率较高，并且呈逐年上升的趋势，其中60%~80%左右的患者必须通过化疗来维持生命，而应用最为广泛的化疗药物则要属蒽环类药物，其原因是该药物能够有效控制患者的病情，具有极强的抗瘤作用，然而该药物的使用也会对心脏造成毒副作用，从而将患者的生活质量大大降低。下面我们将具体分析蒽环类药物产生的心脏毒副作用，并对其发生的病理生理机制进行探讨，现报道如下：
资料与方法
临床资料：以55例2015.1.1.~2016.1.1.之间在我院治疗的妇科肿瘤（40例乳腺癌、15例子宫癌）患者为研究对象，回顾性分析病历资料，患者的年龄在25~60岁之间，平均年龄为（43.9±5.5）岁，且以上所有患者均满足以下纳入要求：一是均无抗肿瘤药物治疗史；二是均采用了蒽环类化疗药物治疗；三是患者无糖尿病、高血压、心血管疾病及其心肺疾病；四是在治疗前对患者的心脏功能以心脏彩超进行评估，均无异常；五是未发生严重心肝肾功能、结构的改变；六是预计生存期在一年以上；七是无化疗禁忌症；八是未经过放疗治疗；九是无恶病质和急性感染；十是所有患者均发生了心脏毒副作用，其原因是所有患者治疗前心脏彩超显示心脏功能与结构正常，但是治疗后却出现了以下情况：1两次彩超显示左室射血分数降低16%以上，或者是左心室射血分数在50%以下；2舒张期E/A在1以内；3运动幅度与各室壁厚度异常；4各壁s峰在收缩期有异常。
2.方法：以上55例发生心脏毒副作用的患者（观察组），在化疗方案上主要有以下几种：一是TAC方案，即第一天静脉点滴75mg/m2的多西他赛、50mg/m2的阿霉素、50mg/m2的环磷酰胺，持续治疗6个疗程（21d为一个疗程）。二是CEF方案，即前两周每天口服75mg/m2的环磷酰胺，第一天和第八天静脉点滴60mg/m2的表柔比星和500mg/m2的5-氟尿嘧啶，同样是治疗6个疗程（1疗程为28天）。三是AT方案，即第一天静脉点滴75mg/m2的多西他赛和90mg/m2的阿霉素，持续治疗6个疗程（21d为一个疗程）。四是CAF方案，即第一天静脉点滴100mg/m2的环磷酰胺、同时第一天和第八天静脉点滴30mg/m2的阿霉素、500mg/m2的5-氟尿嘧啶，同样是治疗6个疗程（1疗程为28天）。而20例激素受体阳性患者（对照组）则实施的是常规内分泌疗法。
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3.观察指标：观察对照组和观察组患者治疗前后的心电图情况，并对ST段-T波改变的发生、房室传导阻滞、室性心动过速、室性心律失常、房性心动过速和房性心律失常情况进行记录。
4.统计学处理：对调查的患者的相关病例资料借助统计学软件SPSS16.0进行处理分析，以标准差（x±s）表示计量资料，以t检验，以Fisher 连续校正检验及精确检验，当P<0.05的情况下则说明差异具有统计学意义。
二、结果
调查研究结果显示，55例观察组患者发生心脏毒副作用的情况下心电图表现为偶有束支传导阻滞、非特异性ST-T改变、QT间期延长、室上性心动过速、室性期前收缩、QRS低电压，并且早期多为一过性，而对照组却未见明显异常发生；心脏毒副作用产生的病理生理机制可能与氧自由基及其累积的用药剂量有关。
结论
目前在抗肿瘤治疗中蒽环类药物的应用具有广泛性，其中以阿霉素为代表，其原因是该类药物具有抗肿瘤作用强、抗瘤广谱并且对于乏氧细胞也同样显效。但是该药物能够通过剂量依赖或者是剂量累积的形式产生心肌损害，相关调查研究显示，患者在长期用蒽环类化疗药物的情况下会诱导扩张型心肌病和慢性心力衰竭的产生，并且初次就能损害患者的心肌。通常情况下我们可以将心脏毒副作用分为以下几种，即迟发性毒性发应、慢性反应及其即性反应，其中迟发性心脏毒性发生的时间相对较晚，多在化疗数年和1年后，多表现为充血性心力衰竭、扩张型心肌病等，而形成的原因则是由于肌浆网结构异常、心肌纤维数量减少所致，并且该类毒副作用的产生主要是受药物剂量长期累积的影响。而慢性心脏毒性多表现为左心室功能障碍，临床上较多见，多发生于化疗治疗后一年以内。急性心脏毒性则表现为心功能舒张末期压力增大、左心室射血分数下降，心脏节律失常，经心电图检测可见Q-T间期延长、T波异常与非特异性的ST段抬高。在以上的调查研究中，观察组的55例患者在治疗后，心电图表现为偶有束支传导阻滞、非特异性ST-T改变、QT间期延长、室上性心动过速、室性期前收缩、QRS低电压，并且早期多为一过性，而对照组却未见明显异常发生。
目前诸多的专家学者认为自由基的产生与引起心肌组织损伤的机制具有相关性。基于蒽环类药物在组织内能够通过引导酶还原为半酰自由基，而且生成物能够活化氧，从而使其成为氧自由基，并对细胞膜的功能和结构进行破坏。对于正常的生理来说，具有生物活性的游离铁在心肌细胞内的量不多，铁在心肌细胞内的存储形式主要为铁蛋白，铁蛋白不仅能将细胞和组织损伤避免，同时还能对铁离子的逸出进行有效抑制。Paglia等经研究指出，因心肌受损死亡的恶性肿瘤患者在进行尸体解剖之后可以发现血清铁浓度增加、心肌细胞铁蛋白增加、弥漫性含铁血黄素增加机器转铁蛋白饱和度升高，由此我们可以进一步推测在增加铁离子的情况下，心肌细胞的敏感性也会提升，从而增加活性氧自由基，并将氧化应激作用产生，对心肌细胞超微结构予以破坏，进而将心肌组织损伤产生。除此之外，线粒体电子链的传递也受蒽环类药物的干扰，心肌细胞膜上钠钾泵的工作也受蒽环类药物的影响，肌动蛋白与肌钙蛋白的合成同样受蒽环类药物的影响，进而导致钙聚集在细胞内，从而将心机损伤加重。与此同时，还有相关研究指出，肿瘤患者在应用蒽环类药物化疗之后，之所以产生心脏毒副反应其原因可能与钙超载、特异性基因表达异常、诱导p53蛋白表达、细胞凋亡等具有密切相关性。
在心脏毒副作用产生的危险因素中，主要的影响因素是蒽环类药物的用药剂量累积，并且已经得到了诸多研究学者的验证，并且剂量积累属于独立高危因素，在增加剂量的情况下，就会增加心力衰竭的发生几率，然而却没有明确界限。就拿蒽环类药物的代表阿霉素来说，通常认为该药物剂量在500mg/m2以上的情况下就会增加心力衰竭发生率，并且将该类药物联合细胞毒性药物使用也会显著增加心脏毒副反应发生率。假如将该类药物以快速静脉注射的方式给予患者，则会降低QRS电压和减少射血分数，假如将该类药物以慢速静脉注射的方式给予患者，同样也会降低QRS电压和减少射血分数，但是不及快速静脉注射明显。对于缓慢注射治疗法也有学者提出了疑虑，即该手段虽然将组织中蒽环类药物的峰浓度降低，但是该类药物接触心肌组织的时间延长，也可能导致心肌组织损伤加剧。除此之外，也有学者指出心脏毒性的发生也可能与患者年龄、药物联合使用等情况具有密切相关性。
参考文献：
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论文作者:文焕英
论文发表刊物:《中国医院药学杂志》2016年9月
论文发表时间:2016/11/4
标签：心脏论文; 患者论文; 心肌论文; 毒副作用论文; 药物论文; 类药物论文; 剂量论文; 《中国医院药学杂志》2016年9月论文;