（杭州市萧山区第二人民医院血液净化中心 浙江 杭州 311241）
【摘要】 目的：比较骨化三醇不同给药方式防治尿毒症血液透析患者继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）的疗效及其对骨密度的影响。方法：将54例患者随机分成3组，A组口服骨化三醇每周3次，每次2μg；B组口服骨化三醇每周2次，每次2μg；C组每日口服骨化三醇0.5μg，观察20周。结果：经配对t 检验及SNK-q检验，A、B两组骨密度较前均有所改善，但三组间无明显差异；A、B两组其iPTH明显下降，与C组比较存在显著性差异，但 A组引起高钙血症3例，B组1例；C组iPTH治疗前后无明显差异，无高钙血症发生。结论:常规剂量骨化三醇不能有效防治尿毒症血透患者SHPT，而用较大剂量冲击治疗确能有效控制。其两种剂量的冲击疗法中，每周3次2μg与每周2次2μg组间对比降低iPTH、改善骨密度的疗效差异无显著性，而且每周3次2μg的给药剂量更易产生高钙血症，所以冲击疗法以每周2次2μg为宜。
【关键词】 尿毒症；继发性甲状旁腺功能亢进；骨密度；骨化三醇
【中图分类号】R69 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）03-0215-03
慢性肾功能不全病人常出现不同程度的肾性骨病,其与钙磷代谢紊乱、活性维生素D3缺乏、甲状旁腺激素(PTH)代谢异常、铝中毒等多因素有关 。已证实活性维生素D3能直接作用于甲状旁腺，不仅能抑制甲状旁腺素(PTH)mRNA的表达，使PTH分泌降低，且能抑制甲状旁腺细胞增生，改善钙磷代谢，肾性骨病患者多有骨量的改变,因此活性维生素D3已被广大临床医师采用来治疗肾性骨病。本研究采用不同剂量的骨化三醇（法能）对54例SHPT进行为期20周的对照性观察治疗，比较其疗效，为临床治疗提供参考。
1.资料与方法
1.1 一般资料
本研究选取2014年05月至2015年01月在我院行血液透析的患者，共计54例，其中男30例，女24例，年龄平均57.06±11.45岁，透析年限平均3.65±2.48年，其中原发病慢性肾炎33例，多囊肾4例，糖尿病肾病14例， 高血压肾病1例，其他2例，均用反渗水，碳酸盐透析液，钙离子浓度1.5mmol/L,一月内未用过维生素D制剂和其它影响骨代谢的药物，采用韩国OsteoPro UBD 2002A超声骨密度仪检测骨密度Z值。
1.2 分组与方法
随机分成3组，具体方法为患者病历号除以3，所得余数0、1、2分别对应A、B、C三组，三组患者在年龄、性别、透析病程，肾脏原发病、血iPTH、血钙、血磷、血ALP及骨密度等方面无明显差异（P>0.05）。A组口服骨化三醇每周3次，每次2μg；B组口服骨化三醇每周2次，每次2μg；C组每日口服骨化三醇0.5μg；期间如血钙浓度>1.4mmol/L，或钙磷乘积>2.03mmol2/L2，或iPTH<65ng/l，则停用骨化三醇，待血钙、磷浓度恢复正常后，同时iPTH>65ng/l，再予以治疗；
1.3 观察指标
治疗前2周内测定空腹血iPTH、血钙、血磷、钙磷乘积、血ALP及骨密度各项指标；每4周予透析前测定一次上述指标，共计20周。
1.4 统计学处理
实验结果用x-±s表示，采用SPSS19.0统计软件进行数据整理及相关分析，同组前后比较用配对t检验，三组间两两比较采用SNK-q检验，P<0.05有统计学意义。
2.结果
所有患者均顺利完成治疗，无因明显的高钙血症及钙磷乘积过高而退出治疗者。20周后测定相关生化指标，A、B两组其血钙、ALP、PTH及骨密度Z值与治疗前比较有显著性差异（t=-4.669-3.805，P<0.05），血磷亦有所下降，但差异无统计学意义（P>0.05），钙磷乘积亦无统计学意义（P>0.05），其中A组出现高钙血症（血钙大于1.4mmol/L）3例，B组1例；C组血钙较前比较有显著性差异（t=-0.865，P<0.05），余各项观察指标与治疗前无明显差异（P>0.05）（见表1，表2）。三组之间比较，A、B两组其血PTH较治疗前明显下降，但两组之间无显著性差异，与 C组比较有显著性差异（见表3），三组其骨密度（Z值）无显著性差异（见表4）。
3.讨论
肾脏是机体骨代谢的重要场所之一。肾性骨病是慢性肾功能衰竭时常发生的代谢性骨病，其临床表现为骨软化、骨性关节炎、骨质疏松、骨性佝偻病等，严重影响患者的生活质量。其发病原因主要与钙磷代谢紊乱、活性维生素D3缺乏、甲状旁腺激素(PTH)代谢异常、铝中毒等多因素有关，而且高浓度的血甲状旁腺激素还会直接刺激成骨细胞生长,发生高骨转运,进一步导致不规则排列的异常骨样纤维化和骨囊肿形成[1]。其临床治疗的关键是改善钙磷代谢异常，减少PTH分泌，以维持骨骼的最大生长潜能，预防血管钙化或软组织的发生[2-3]。
本研究通过对54例患者为期20周的临床观察，C组18例患者中有6例患者其PTH仍高于正常值4倍以上，证实常规剂量骨化三醇仅能部分纠正尿毒症患者钙磷代谢紊乱,却不有效防治尿毒症透析患者的SHPT，这主要是由于常规剂量疗法仅是一种生理性替代疗法,不足以抑制甲状腺旁腺分泌PTH,甲状旁腺增生到一定程度,由于VDR数量减少及敏感性下降,对常规剂量骨化三醇治疗产生抵抗,不能有效抑制PTH的合成和分泌,因此需要大剂量冲击治疗，由上述研究结果可以看出，两种大剂量冲击疗法均能有效降低血PTH，但骨化三醇具有引起高钙血症、高磷血症和增加钙磷沉积的不良反应，A组患者其发生高钙血症的比例较其他两组明显增加，因此使用冲击疗法以每周2次，每次2μg为宜，同时治疗的过程中因密切监测患者血清钙磷和PTH 水平，避免血管或其他软组织发生脂质代谢异常、钙化等不良反应[4]。
骨密度受年龄、性别及身高体重等诸多因素影响。Z值是由骨密度直接测定值BMD引伸演算出来的一个重要参数,它考虑了性别、年龄因素的影响,以偏离同性别同年龄正常人群BMD平均值的差值相当多少标准差的形式表示,能更好的反映被测对象的骨量变化。本研究采用韩国OsteoPro UBD 2002A超声骨密度仪来检测骨密度Z值，由上述研究结果（表2）可以看出，长期血液透析病人其骨密度Z值较正常同龄人群偏低，说明长期血液透析患者存在骨密度降低的现象，与国内相关报道相一致[5]。
薛增奇等[6]研究表明,慢性肾功能衰竭中晚期骨质疏松的发生与磷和PTH有明显的相关性,而与钙和碱性磷酸酶不存在相关性。本研究结果提示，三组使用不同剂量骨化三醇的患者，经治疗后其钙磷代谢情况在一定程度上加以纠正，但三组中均仍存在一定比例的高磷患者，用冲击疗法的两组患者其血PTH明显降低，但其骨密度Z值与常规剂量组并无显著性差异，与上述报道存在一定差异，究极原因，不排除与治疗时限及高血磷有关，而磷主要来源于食物，因此，在药物治疗尿毒症肾性骨病的同时，饮食控制同样重要。
综上所述，钙磷代谢紊乱及甲状旁腺功能亢进仍是血透患者常见的慢性并发症，应用一定剂量的骨化三醇冲击疗法及合理饮食能有效防治血液透析患者SHPT，改善其骨密度，减少相关并发症，提高患者生活质量，值得临床推广。
【参考文献】
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[3]白丽娜,李月红.“固本益肾汤”联合骨化三醇治疗肾性骨营养不良临床研究[J].江苏中医药,2010,42(2):20-21.
[4]王小芳,宋亚彬.骨化三醇治疗肾性骨病疗效观察[J].中国实用医药,2011,6(13):84-85.
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[6]薛增奇,陈金春,黄建华等.慢性肾功能衰竭中晚期骨密度与骨代谢生化指标的相关性[J].中医正骨, 2009, 21(2): 7-10.
论文作者:高攀,杨建民,韩建国,孙祖良,孙月萍,厉丹,张雅
论文发表刊物:《医药前沿》2016年1月第3期
论文发表时间:2016/5/21
标签：患者论文; 甲状旁腺论文; 骨密度论文; 剂量论文; 差异论文; 尿毒症论文; 三组论文; 《医药前沿》2016年1月第3期论文;