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【摘 要】目的：探讨继发性嗜血细胞综合征（hemophagoeytic syndrome，HPS）的临床特点。方法：回顾性分析24例成人继发性嗜血细胞综合征患者的临床资料。结果：24例均有发热，同时表现为肝脾肿大、血细胞减少、肝功能损害和凝血功能异常等。9例病因分别为扁桃体炎、急性肾炎、干燥综合征、克罗恩病，其他15例病因不明。经治疗原发病及激素等对症治疗后，13例好转，11例死亡。结论：继发性嗜血细胞综合征病情进展迅速，易引起多脏器功能衰竭和弥散性血管内凝血（DIC），要早诊断、早治疗。
【关键词】嗜血细胞综合征；发病机制；治疗预后
继发性嗜血细胞综合征亦称嗜血细胞性网状细胞增生症，是一组以发热、肝脾肿大、全血细胞减少、凝血障碍以及组织细胞吞噬形态完整的红细胞、白细胞和血小板为主要表现的临床症候群川。因其临床表现极似恶性组织细胞病，临床工作中两者难以鉴别。现将2014年5月一2015年5月收治的24例继发性嗜血细胞综合征患者做回顾性分析，报道如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
本组24例患者中男性16例，女性8例，年龄25～64岁，病程1～13个月。诊断均符合张之南的《血液病诊断以及疗效标准》。当患者符合以下两个条件中的任何一个条件时可诊断为继发性嗜血细胞综合征：（1）分子生物学检查符合HLH。（2）符合以下8条标准中的5条：①发热超过1周，热峰＞38.5℃；②脾大；③外周血有2或3系血细胞减少（血红蛋白＜90g/L，血小板＜100×109/L，中性粒细胞绝对值＜1.0×109/L）；④血三酰甘油升高（≥3mmol/L）和（或）纤维蛋白原下降（＜1.56g/L）；⑤血清铁蛋白升高（≥500μg/L）；⑥骨髓、脾脏、脑脊液或淋巴结中发现吞噬血细胞现象，未见恶性肿瘤细胞；⑦低NK细胞活性或NK细胞活性缺乏；⑧血浆可溶性CD25（可溶性IL－2受体）水平升高（≥2400U/ml）。24例患者共同的符合条件是发热、脾脏肿大以及骨髓中发现嗜血细胞现象。24例患者的诊断符合情况
1.2临床表现
24例患者均以高热为主要就诊症状，其中23例患者反复发热超过15周，以不明原因长期发热就诊住院，最长发热时间超过3个月。12例患者发病前有1年的乏力病史，反复治疗无好转。6例患者伴有咯血；6例患者发病前有反复颜面部红斑以及水肿1年，最后诊断为EBV相关的继发性嗜血细胞综合征。所有患者无其他特异性伴随症状或体征。12例患者除诊断继发性嗜血细胞综合征外，分别诊断为肺部感染、EBV病毒感染、淋巴瘤。其余12例未发现有与继发性嗜血细胞综合征有关的感染、肿瘤、免疫性疾病等。
1.3治疗及预后
均给予抗生素治疗，合并病毒感染（EBV和CMV）者予更昔洛韦治疗。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆24例患者用丙种球蛋白400m（kg•d），连用地塞米松0.3mg（kg/d）静脉点滴，每日总量不超过10mg，体温正常后逐渐减停。8例经上述治疗后体温降至正常，PLT一度升至1O00x109L，给予肝素0.5mg/d和低分子右旋糖昔10mg以及抗凝素治疗1周，复查血象和骨髓象恢复情况。若正常则出院。其中4例出院1周后又出现高热，经反复骨髓细胞学检查，最后诊断为淋巴瘤，予CHOP（长春新碱+强的松+阿霉素+环磷酞胺）方案治疗。4例在上述治疗基础上接受（长春新碱+强的松）方案化疗1周后肝脾进行性肿大伴凝血障碍，放弃治疗出院。仅4例治疗效果良好，其余预后均不佳
2.结果
24例均有发热，同时表现为肝脾肿大、血细胞减少、肝功能损害和凝血功能异常等。9例病因分别为扁桃体炎、急性肾炎、干燥综合征、克罗恩病，其他15例病因不明。经治疗原发病及激素等对症治疗后，13例好转，11例死亡。死亡主要原因是多器官功能衰竭和DIC。
3.讨论
继发性嗜血细胞综合征又称嗜血细胞淋巴细胞综合征（HLH），是淋巴细胞和组织细胞的非恶性增生，分泌大量细胞因子导致全身炎症反应的综合征，它不是一种独立疾病，临床罕见，常危及患者的生命。继发性嗜血细胞综合征发病机制尚不完全清楚，其本质是NK细胞和T细胞功能障碍致淋巴细胞和巨噬细胞过度活化，引起高细胞因子血症和全身炎症反应综合征。CD4+T细胞分泌诱导巨噬细胞增生的因子（PIF）为始动因素，Th1细胞过度活化，分泌大量细胞因子活化CD8+T细胞和巨噬细胞，导致HPS发生。肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素（IL）-1、IL-6、干扰素-γ（IFN-γ）是造成各种病理损害及产生各种临床症状的主要原因。TNF-α和IFN-γ抑制骨髓造血功能，同时异常增多的噬血细胞引起大量血细胞破坏，导致全血细胞减少。IFN-γ、TNF-α和IL-1导致发热、肝功能异常、高脂血症和凝血障碍，活化的巨噬细胞可激活纤溶酶原导致低纤维蛋白原血症，分泌铁蛋白，导致高铁蛋白血症。TNF-α还可抑制脂蛋白脂肪酶代谢，导致高甘油三酯血症，大量细胞因子浸润器官，发展为多器官功能衰竭。全血细胞减少的主要机制是炎症因子介导的造血抑制，不是活化组织细胞的噬血过程。继发性嗜血细胞综合征可发生于各个年龄阶段，8岁以后发病及成人多属此类型，虽然也有成人发生原发性继发性嗜血细胞综合征，但一般成人嗜血细胞综合征多为继发性。继发性嗜血细胞综合征无遗传因素，可继发于感染、肿瘤、自身免疫性疾病、遗传性免疫缺陷病、移植、药物超敏反应等。感染是最常见的原因，又称为感染相关性嗜血细胞综合征，可由病毒、细菌、真菌、寄生虫、支原体、立克次体、原虫等诱发，但大多由病毒感染诱发，特别是EB病毒。EB病毒感染引起继发性嗜血细胞综合征在亚洲国家儿童发病率较高，EB病毒也与淋巴瘤相关性嗜血细胞综合征发病有关。结核感染相关嗜血细胞综合征少见。2004年国际组织细胞协会修订的嗜血细胞综合征治疗方案为大剂量地塞米松、依托泊苷和环孢素-A。若有中枢神经系统症状，在应用地塞米松2周后仍不能缓解，可给予鞘内注入甲氨蝶呤。有报道将依托泊苷、地塞米松、抗胸腺细胞球蛋白、环孢素-A和鞘内注入甲氨蝶呤联合应用。也有报道应用COP方案（环磷酰胺、长春新碱和泼尼松）缓解率46．7%，1年生存率66．7%。淋巴瘤相关继发性嗜血细胞综合征生存率为8%，感染和自身免疫性疾病相关继发性嗜血细胞综合征生存率为83%。
因此，对于不明原因发热、脾大、血细胞减少、肝功能异常患者需警惕继发性嗜血细胞综合征有助于早期诊断，以免部分患者漏诊。
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论文作者:朱秀岩
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2016年7月第7期
论文发表时间:2016/7/25
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