平度市第二人民医院 266731
关键词：高龄；股骨转子间骨折；人工股骨头置换术；临床疗效
老年股骨转子间骨折患者，基本都采用保守治疗和内固定方法治疗。对于少数高龄并有严重骨质疏松，骨折粉碎程度严重的患者，内固定手术疗效欠佳，手术并发症多。我院自2012年1月至2014年5月我们采用人工股骨头置换治疗30例股骨转子间不稳定性骨折患者，疗效满意，现报告如下。
1临床资料
1.1 一般资料：本组患者男12例，女18例；年龄72- 91岁。致伤原因：跌伤18例，交通事故伤10例，坠落伤2例。左侧18例，右侧13例。均为闭合性新鲜骨折。手术距受伤时间2- 14天，平均5.3天。骨折类型按Evans分类：Ⅲ型16例，1V型10例，V型5例。大部分患者伴有不同程度的高血压病、冠心病、糖尿病等其他疾病，均在术前进行适当药物治疗，经牵引1周左右施行手术。
1.2治疗方法
1.2.1手术方法：硬膜外麻醉或全麻，采用后外侧切口，按小粗隆上1.5 厘米行股骨颈截骨并切除股骨头，行股骨粗隆间骨折断端复位钢丝捆绑固定，骨质疏松较明显者，注意防止钢丝撕裂骨皮质。尽可能将股骨大小粗隆恢复近解剖位，然后按常规处理股骨髓腔，用骨水泥型双极长柄人工股骨头置入。装配后还纳复位，检查关节各方向稳定性，屈、伸、内收活动无脱位，可认为安装合适。术中尽可能保留臀中肌在股骨大粗隆顶部附着点，如果该部位骨折，则将臀中肌连同骨折块穿入钢钢丝固定。手术时间1-1.5 h，术中出血量平均290 ml。
1.2.2术后处理：术后继续应用抗生素预防感染；加强护理，常规使用低分子肝素钠，下肢使用弹力绷带。防止各类并发症，特别是肺炎、心脏病及深静脉血栓等。鼓励患者进行肌肉收缩锻炼，术后3d可以在床上坐起，1周后在助步器保护下下地锻炼。
2结果
30例均通过门诊复查、上门家访和电话联系等方式进行随访，时间8-48个月，平均28个月。无严重并发症出现。术后髋关节功能评价采用H arris评分标准，存活期内未出现假体松动、下沉及关节疼痛等。本组功能评定为优16例，良9例，中5例，差0例，总优良率83.9%。
3讨论
老年性股骨粗隆间骨折占髋部骨折的30%一50%，其病死率较高，约15%一20%左右[1]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆为减少由卧床引起的并发症，早期牢固内固定和功能锻炼已成为其公认治疗原则[2]。目前，最常用有效内固定方法有DHS.DCS.PFN等。DHS通过对骨折面起动力加压作用，股骨大转子外侧骨质要求要完整，两骨折断面间要有一定大小的接触面；PFN是通过髓内固定发挥固定作用，要求局部骨量不能大量丢失、骨折粉碎程度为轻、中度的患者。
对于有严重骨质疏松、转子部骨折严重粉碎患者的治疗目的是尽快恢复患肢负重功能，早期离床活动，减少或避免并发症的发生。治疗可采用PFN或半髓关节置换，但两者的选择目前仍有争议。对于行人工关节置换手术，学者们一直比较慎重，主要原因是高龄患者骨质疏松明显以及股骨矩骨质破坏和缺损，对人工假体的安置不利。近年随着人工关节和新型骨水泥技术的发展，骨水泥型双极长柄人工股骨头置换术具有手术创伤小、出血少、操作简单、易于掌握，对身体储备功能要求低等优点，尤其适合75岁以上身体条件差、预期寿命短、难以承受较大手术且对活动能力要求不高的患者。因此对高龄股骨粗隆间骨折患者，只要身体情况允许，可以将骨水泥型人工假体置换手术作为一种有效的治疗方式进行选择。患者可早期下地活动，预防合并症，提高生活质量。
重建肌肉止点，尤其大转子上附着的外展肌群的妥善固定，可使髓关节术后有良好功能和稳定性。行粗隆部骨质重建非常重要，找出小粗隆骨折块并复位，用摆锯在股骨矩部骨皮质作平行一骨槽，将两钢丝嵌入两骨槽后绕过股骨上段后侧在大粗隆下方捆扎固定，而后以小粗隆方向定位前倾角依次扩髓。
术前需详细询问病史，全面仔细的体格检查，对患者的健康状况作出客观评估，制定周密的术前准备计划，并纠正.脏器功能障碍，积极创造手术时机。尽量缩短手术时间，加强监测，及时发现、处理各种并发症。术前应对心、肺、脑等重要脏器功能及生活作出综合判断，及时处理各类并发症。有文献资料表明髋关节术后深静脉栓塞发病率高达45%一70%，其所致的肺梗塞有很大的危险性。常规抗凝，使用弹力绷带，尽早做患肢等长肌肉收缩练习，术后严密监控生命体征变化，继续加强合并疾病治疗。
综上所述，对于不稳定的股骨粗隆间粉碎性骨折合并严重骨质疏松和多系统合并症的病例，采用人工股骨头置换可以尽早恢复肢体功能，早期下地负重，减少并发症，提高生活质量，加速康复进程，是治疗的较好选择。
参考文献：
[1]季卫锋 童培建 章建华 等 人工股骨头置换治疗高龄不稳定股骨转子间骨折中华创伤杂志2005，3（21）：226-228
[2]陆勇 胡裕桐.毛宾尧 高龄股骨转子间骨折人工股骨头置换 实用骨科杂志2004，4（10）：117-119
论文作者:禚英杰,綦光涛,刘文涛
论文发表刊物:《健康世界》2015年16期供稿
论文发表时间:2015/11/20
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