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【关键词】冠心病；心脏康复；护理；依从性
目前心脏康复主要通过药物、运动、营养、心理（含睡眠管理）、危险因素管理和戒烟五大核心处方的联合干预，在纠正冠心病患者危险因素，降低冠心病死亡率及改善冠心病患者生活质量方面获益确切，且具有较好的成本效益。我国冠心病患者数量庞大，接受心脏康复的患者却屈指可数，虽然心脏康复的益处已被肯定，安全性已被证实，但其不依从心脏康复和不依从心脏康复改变冠心病危险因素的现象非常普遍。同时国内的心脏康复机构模式主要以医院为主，护士在心脏康复中是执行者、教育者、监督者、观察者，护士与患者接触最密切，时间最长，对患者病情及心理状态最了解，在对患者的健康教育、危险因素控制方面具有非常重要的作用。本文回顾了近几年国内外相关研究，对冠心病患者心脏康复依从性及护理干预措施现状进行综述，以期为国内更好开展心脏康复及研究提供依据。
以运动为核心的心脏康复逐渐成为冠心病患者较为理想的治疗手段之一[1]，冠心病患者心脏康复依从性与康复运动的质量密切相关。心脏康复依从性的影响因素总结如下。
1冠心病患者心脏康复依从性影响因素
1.1社会因素
1.1.1传统因素
我国心脏康复起步晚，社会对心脏康复知识认识不足，我国以往一直将重点放在冠心病患者急性期发作救治上，对心脏康复及二级预防关注不够。以有氧运动为基础，抗阻、柔韧性、拉伸为补充的心脏康复运动知识没能提供给患者，冠心病患者不敢动，心脏科医护人员不让动的思想，限制了患者早起康复的最佳时机，1973年，Wenger研究小组总结了住院期间的心血管疾病的康复方案。Jugdutt等回顾分析发现，实行高强度运动训练的心肌梗死患者确实容易出现室壁瘤。而适度体力活动仍使心肌梗死患者获益。1993年Gianazzi等报道一项多中心临床研究，结果证实，运动训练对急性心肌梗死后的左心功能损害没有影响[2]。中国的心脏康复事业在以胡大一教授为代表的坚持下，蒸蒸日上，2015年中国心血管疾病康复/二级预防指南出版，为中国心脏康复事业提供了循证依据，尽管如此，传统因素的影响仍使冠心病患者的心脏康复依从性差。
1.1.2医疗支付系统
目前国外的冠心病患者实施的心脏康复计划是国家要求执行的，康复费用以保险公司支付为主，个人承担很少一部分，在实施康复的过程中，还可以取得工资，使得本国的康复率较国内高。目前在三甲医院及公立医院，心血管疾病心脏康复还没有医保支付的、完善的、统一的收费体系，心血管疾病康复的收费还停留在分解收取检查费和处置费阶段。民营医疗机构主要以套餐打包形式，一次性收取固定标准的费用，也没有统一规范的收费标准。冠心病患者不愿意承担由于心脏康复所需费用，以至于参与率低[3]。
1.2医疗卫生系统问题
1.2.1心脏康复模式
心脏康复的目的是通过运动、教育和心理支持，使心脏病患者恢复健康。心脏康复主要包括Ⅰ期住院、Ⅱ期门诊、Ⅲ期社区及家庭三种康复运动形式。目前主要是以医院为中心的Ⅰ期Ⅱ期心脏康复形式向冠心病患者提供，但是传统的基于医院的心脏康复模式面临着成本和可及性等重大挑战，以运动为核心的心脏康复不仅费时，而且收取的费用低，更重要的是患者往往距离康复中心偏远，文化交通不便，不愿到康复中心治疗，依从性差[4]。以社区或家庭为主的心脏康复形式是心脏康复的有效替代模式，因为与以医院为中心的模式相比，它们在降低心血管疾病患者危险因素方面具有类似的效果。所以需要创新的心脏康复模式来提高冠心病患者康复依从性[5]。
1.2.2临床路径不完善
胡经文等[6] 对110例康复期心肌梗死患者的研究分析表明，将临床路径应用到冠心病患者心脏康复中有助于提升患者依从性，提高康复效果，节约医疗成本。临床护士可以根据临床路径有计划，个体化开展健康教育和指导，患者可以明确康复目标，建立战胜疾病的信心和勇气，坚持康复锻炼。目前国内的冠心病患者心脏康复临床路径流程还有待改进，患者的依从性还有待提高。
1.2.3医护人员因素
未形成专业的心脏康复团队，美国心脏康复团队包括：临床医师、专科护士、治疗师、心理治疗师、营养师、药师、社工及家庭成员。以专业护士为主导，心脏康复需要综合的团队，提供全面的医疗保健服务。我国现行的康复模式以康复治疗师为主，缺乏高级的专业护理人员，不能够将有益的康复信息传递给需要的患者，心脏康复认识程度不高是导致心脏康复低依从性的主要因素。对患者有针对性辅导是心脏康复的重要组成部分，帮助患者了解及更好的应对他们的健康状况，成为他们护理的积极参与者，同时，患者对心脏康复知识及技术知晓率低，医护人员应加强对患者介绍心脏康复的理念及安全性的宣教，加强康复过程中遥测心电监护的应用及观察，提高患者自我效能。
1.3患者及心理因素
1.3.1年龄因素
唐莲，刘春雪等人[7]对87例中老年冠心病患者研究分析：由于老年患者残障问题多，身体功能和体力活动较年轻人差，合并其他疾病而导致心脏康复获益不如年轻患者明显，因此老年冠心病患者不愿意参加心脏康复。年轻冠心病患者认为自己年轻恢复能力强而不重视心脏康复，导致老年人和年轻人依从性均不高，应根据患者年龄等影响因素制定规范的康复方案。
1.3.2性别因素
刘艳妮等人[8]关于心脏康复疗法对女性心力衰竭患者生活质量和预后的影响显示，心脏疗法能够显著改善女性心衰患者的生活质量和预后，临床效果明显，虽然冠心病女性发病率低，但是女性冠心病患者往往病情重，年龄大，基础疾病多，同时女性相对较低的经济社会地位，不可避免会影响患者治疗的积极性[9]。在开展心脏康复的过程中，关注女性患者的生理心理特点，有针对性的制定适合女性特点的运动方案，鼓励女性冠心病患者积极参加心脏康复，让女性患者获益。
1.3.3家庭因素
冠心病患者在经历了疾病带来的痛苦后，往往担心害怕疾病复发，家人是冠心病患者的精神支柱，家庭关怀度越高，冠心病患者康复依从性越好[10]，在心脏康复过程中，做好患者家属的健康教育，介绍心脏康复能够给患者带来的益处，坚持心脏康复的重要性，取得家属的支持，至关重要。
1.3.4心理因素
冠心病患者常同时伴有焦虑、抑郁情绪。研究显示，这种不良心理状态会导致患者情绪低落，悲观，病情加重，患者的不良情绪导致心脏康复的依从性差以及对心脏康复计划的不坚持。在心脏康复计划实施的时候，关注患者的心里变化，对患者准确使用各种评估量表，全面客观评估患者的心理状态，帮助患者走出心理障碍。
2护理干预措施
郝云霞等人[11]从心血管专科发展看护理在心脏康复中的作用一文指出，通过规范培训使心血管专业护士掌握心脏康复相关知识。护理是距离患者最近的工作，随着心脏康复的发展，对心脏康复的护理工作要求也逐渐提高，护理在心脏康复中的作用越来越重要。护理在心脏康复中的作用总结如下。
2.1加强健康宣教
英国一篇报道指出护士在教育中占主导地位[12]。朱红英[13]指出知信行健康教育模式提高冠心病患者认知，增加信念并付诸行动。心脏康复知识的宣传教育，不仅要提高医务人员对心脏康复的认识和支持，还要提高患者及家属的知晓率和依从性。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆普及心脏康复知识，树立心脏康复理念，建立口头、书面、电视及病友会等多种健康教育形式。心脏康复方案建立在有效性、安全性基础之上，制定有效、个体化的运动方案，提高患者的兴趣。研究表明，中低强度间歇方案提高患者心脏康复运动依从性[14]。摸索出一条适合中国冠心病患者的康复之路。
2.2建立临床路径
文献[15]指出生命网提高冠心病患者对心脏康复的深刻认识。一项对110例冠心病患者的研究表明，康复路径教育有助于提高冠心病患者康复知识，自我效能及控制危险因素[16]。胡经文[17]一文指出将临床路径应用到急性心肌梗死患者心脏康复随访中有助于规范心脏康复流程，提升患者依从性，应制定完善的护士版及患者版急性心肌梗死康复路径手册，建立完善机制，促进康复事业的整体发展。欧阳萌萌研究[18]指出：品管圈活动有效提高冠心病患者的康复效果。加强医护合作，应用循证护理理念促进心脏康复护理的科学化及规范化进程。
2.3建立完善的随访制度
李晓露[19]研究指出电话回访健康教育能够有效提高冠心病患者心脏康复依从性。关注特殊人群如女性，老年患者并制定个体化心脏康复方案，可提高效果。同时建立多种随访形式，如门诊咨询、信件等方式进行。王昭昭研究[20]指出运动手环监测结合微信教育用于急性心肌梗死低危患者康复运动，可有效提高患者康复运动依从性，改善心功能。充分利用网络技术，研发高科技监护设备和移动系统，真正做到ⅠⅡⅢ期心脏康复的无缝隙衔接。
2.4关注心理健康
在整个心脏康复过程中，高丽珍[21]指出“双心”干预能显著改善中青年急性心肌梗死患者心脏康复时的心理状态，提高依从性。有文献[22]指出对PCI术后合并焦虑的患者实施优质护理能明显改善焦虑、抑郁情绪，促进康复。采用一对一咨询方式进行，倾听患者主诉，取得患者信任，对患者进行合情合理的安慰，恢复患者战胜疾病的信心和勇气，取得家属、朋友的理解和支持，心理社会因素提高患者的依从性。研究证明，运动治疗改善冠心病患者生存率的同时能够改善患者焦虑、抑郁症状。建议在运动中播放舒缓的音乐，营造放松的运动环境。
2.5建立有效的健康管理机制
我国目前的心脏康复主要以ⅠⅡ期康复为主，冠心病患者对心脏康复知晓率低、参与率低、依从性低，虽然患者出院以后有心内科门诊可以随访，但是患者大部分时间是与医院医生、护士处于中断阶段，患者得不到有效观察和监测，影响了患者疾病的预后，患者在出院时医护人员应当把心脏康复的益处告知患者，建议患者转诊至心脏康复中心，建立完善的转诊流程，可以建立心脏康复门诊、康复运动室、社区康复场所、家庭康复的连续的心脏康复模式。除了加强完善护士主导的院内康复，更应建立以护士领导为中心的院外康复计划。真正做到心脏康复的持续发展。
3展望
我国目前心脏康复模式和内容相对单一，往往只涉及运动、饮食、用药中的一项，随着生活方式的改变，冠心病患者越来越多，心脏康复依从性却不容乐观，随着康复机构的规范和壮大，中国冠心病患者在运动康复中收集到的健康数据会越来越多，护理工作者可以研究总结出适合国人的康复方案，但是我国还没有完善的的康复护理人员培训体系及如何获取职业许可。除此之外，在社区和家庭中进行的Ⅲ期心脏康复及如何指导患者在社区及家庭开展有效、安全、系统化的心脏康复尚在探索中，护士在心脏康复中的作用不容忽视，护理工作者还需要积极研究，重视护理人员在心脏康复中的作用，提高冠心病患者心脏康复依从性任重道远。
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论文作者:李倩云
论文发表刊物:《中国结合医学杂志》2018年4期
论文发表时间:2018/9/13
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