（1南通市妇幼保健院 江苏 南通 226000）
（2南京大学医学院附属鼓楼医院 江苏 南京 210000）
【摘要】 介绍新生儿静脉留置针置管中无痛护理技术的应用进展，阐述了无痛护理在新生儿静脉留置针置管中的必要性，提出无痛护理主要包括药物镇痛、非药物镇痛、改良置管方式、提高穿刺技巧等干预措施。
【关键词】 无痛护理；新生儿；静脉留置针
【中图分类号】R473.72 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2016）01-0210-03
静脉输液是新生儿接受药物治疗和营养支持的基本途径，建立长期有效的静脉通路尤为重要。随着静脉留置针技术的发展，将其应用于新生儿患者，可有效保护患儿血管，减少反复静脉穿刺造成的痛苦。但新生儿配合程度较差、血管走行不明显、管壁细小，会给穿刺造成较大难度并引起较为强烈的疼痛反应[1]，对患儿的心理和身体造成不利影响。加之，现代护理服务注重人文关怀理念。护士在实施外周静脉置管操作过程中越来越考虑患儿的感受。从置管前药物与非药物镇痛到置管中不断穿刺技术的改良等，均体现出无痛护理服务理念，凸显人文关怀。现将无痛护理在新生儿静脉留置针置管中的应用进展阐述如下。
1.无痛护理在新生儿留置针置管中的必要性
早产儿和患病新生儿在治疗护理过程中，要承受长时间、反复的疼痛，留置针静脉穿刺是新生儿病房常见的致痛性操作。穿刺疼痛属于典型的由外周神经细胞髓鞘纤维介导的刺痛(或称锐痛、快痛)，其特点为定位明确，仅刺激时存在。近年研究表明新生儿的确可感受到疼痛，并认为疼痛是第五生命体征[2]， 疼痛对于新生儿可造成一系列的近期和远期的不良影响。从近期看，新生儿期的疼痛经历会造成短期生理、行为、激素代谢水平紊乱的不良影响[3-4]。从长期看，痛觉过敏可以持续数月乃至数年，从而导致患儿日后出现慢性疼痛综合征、躯体不适、社交困难、发育迟缓、儿童期注意力不集中、自我调节能力差等功能障碍[5]。而良好的护理是缓解疼痛的重要环节。因此在新生儿静脉留置针置管过程中实施无痛护理十分必要。
2.无痛护理在新生儿留置针置管中的应用现况
2.1 药物镇痛干预
有研究表明对行留置针输液的患儿在穿刺前10min采用盐酸利多卡因热湿敷穿刺部位，麻醉小儿浅表感觉神经，阻断痛觉反射形成，使患儿在穿刺时处于无疼痛或轻微疼痛状态，提高一次穿刺成功率及家属满意度[6]。学者郑文娟[7]等在2011年报道采用复方利多卡因乳膏涂抹于患儿穿刺部位皮肤进行镇痛，能有效降低静脉留置针穿刺的疼痛感，镇痛效果以穿刺前60 min用药最佳。然而复方利多卡因乳膏只适用于足月儿或生后2 周以上的早产儿，不适用于生后2周内的早产儿，因其皮肤系统发育不成熟， 存在全身药物吸收的危险。
2.2 非药物镇痛干预
2.2.1环境管理 强光和噪音均可对新生儿的正常神经发育造成影响，同时突发的噪音可能会使新生儿血氧饱和度骤降，颅内压升高，疼痛阈值降低[8-9]，因此合理降低新生儿室的噪音水平，调节室内光线强度，床边播放轻柔舒缓的音乐，音量控制在50～60dB，这些措施虽然不能直接减轻疼痛，但可以降低新生儿的压力水平，减少能量消耗，降低痛阈，减轻新生儿的疼痛刺激反应，使其更好地应付疼痛。另外，国外学者Noguchi LK [10]认为音乐能分散患儿对不愉快症状的注意力，使其在面对压力性事件如介入性操作时心态平静。
2.2.2营养与非营养性性吸吮 Farion 2等通过随机双盲对照试验发现喷雾冷疗对儿童减轻静脉留置针穿刺疼痛的效果是快速有效的，而且还能提高穿刺成功率。国内文献报道通过对患儿口服蔗糖水或葡萄糖的方法干预患儿疼痛，这是因为蔗糖水中的甜味刺激可激活患儿体内内源性阿片产生镇痛的效果[12-13]。另有研究证实，给予非药物疼痛干预，即患儿禁食1.5～2.0h 后再行静脉穿刺，穿刺前1min开始给予非营养性吸吮，穿刺成功后立即给予母乳喂养，可以安抚患儿情绪[14]。还有国内外文献报道直接给予安抚奶嘴吸吮，可通过对口腔触觉感受器的刺激对感觉传导进行调节，直接或间接地抑制了5－羟色胺的释放，从而产生镇痛效果[15-16]。
2.2.3体位干预 国内外多位学者研究证实：在给新生儿实施致痛性操作时，让新生儿取便利蜷曲体位，即护理人员将两手分别置于新生儿的头部和双脚，并使其成屈曲体位，让患儿的心理变得踏实，充满安全感，显著降低各种致痛性操作所产生的疼痛[17—20]。另有Johnston[21]报道，32周以上早产儿，足跟采血前，实施母亲“袋鼠”样接触30分钟，能明显降低PIPP的疼痛评分。
2.2.4触觉镇痛干预 胎儿的感觉发育非常早，按摩、摇晃、拥抱和肌肤接触为无痛性触觉刺激，可刺激婴儿的触觉、前庭、运动感觉系统，调节行为状态，减少应激行为。有学者骆白云[22]研究证实：静脉穿刺后对新生儿进行抚摸和摇晃，可降低局部穿刺所造成的刺激，对提高新生儿应对疼痛的能力具有重要作用。
2.3 穿刺技术改良
新生儿头皮静脉表浅、细小易滑动、血管壁嫩、管腔窄、较直的部分短，相对成人血管穿刺时送管难度大。实践中发现，穿刺时血管会因刺激而出现反射性的收缩，使血管更隐匿。因此，要求护理人员在操作中动作轻柔， 技术熟练，改良置管方式，提高穿刺技巧，力争一次置管成功，尽量减少反复有创操作刺激，减轻穿刺疼痛。
2.3.1拇指指腹推管法 将套管与针芯分离0.1cm左右， 并将Y型分支转到针翼侧，右手持针翼及Y型分支顶端进针， 见回血后，用拇指指腹推Y型分支使套管至血管内0.2～0.3 cm，拔出针芯， 固定留置针[23]，其优点在于无需更换拇指手势，拇指指腹与留置针Y型分支接触面积大，阻力小，能顺势推动将套管送入血管内，不易刺破血管，提高了静脉一次性穿刺成功率。
2.3.2“靠血管上壁”静脉内送针法 学者丁玲利[24]等研究表明：采用“靠血管上壁法”使针梗靠在血管的上壁之后， 只要针的直径比血管腔细，针尖就会远离血管下壁，而靠在血管上壁的针头部分是钝角的，不能穿破血管，针梗就能沿血管上壁顺利送入，从而减少穿破血管壁的概率，提高浅静脉留置针穿刺的成功率。
2.3.3直接送软管法 即见回血后直接送软管，避免了见回血后静脉留置针再在血管内潜行而穿透血管壁。同时静脉留置针外套管又有针芯支撑可顺利被送入血管，穿刺置管成功率较高，减少小儿头皮静脉的破坏，减轻患儿的痛苦[25]。
2.3.4单人单手送管法 传统的双手穿刺送管法存在一定弊端，一是新生儿不合作，二是操作者松开蹦皮肤的左手时造成一定程度的皮肤和血管移位，加之新生儿血管细，易引起针芯移位或刺破血管，降低穿刺置管成功率。单人单手送管法即右手拇指与中指持留置针，针尖斜面向上，以15°～ 30°角度进针，见回血后右手拇指与中指固定针柄不移动，用食指指尖推送外套管至血管内，右手拇指与中指撤出针芯。此法左手始终能固定穿刺部位，右手直接送入留置针外套管，提高了穿刺成功率[26-27]。
2.3.5改良穿刺送管法 吴水梅[28]研究证实采用改良穿刺送管方法，即在血管最明显处后方1mm～2mm处以15°～ 30°进针，进入皮下后调整角度再刺入血管，见回血后降低角度再进针1mm～2mm，之后停止进针，将针芯后退4mm，此时针尖已全部退入外套管内，再利用外套管柔软的圆形前端不易刺破血管壁与针芯的支撑，不易打折，而成功送管。
2.3.6正压穿刺置管法 静脉留置针穿刺时使用正压置管方法，持续推注盐水施以正压，可使穿刺部位的血管充盈，尤其适合于肥胖儿及穿刺难度大的患儿，可使送管顺利，避免盲目送管穿破血管，提高了穿刺成功率，减轻患儿痛苦[29]。
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2.3.7其他穿刺技术改良法 关于静脉留置针穿刺的进针点和进针角度，诸多临床护士多以15°～ 30°为进针角度，由静脉的侧上方刺入皮下，再沿静脉走向潜行刺入静脉。当15°～30°进针时穿刺阻力增大，留置针在皮下潜行距离相对增加，而皮下组织广泛分布神经末梢，外套管前端与组织摩擦使疼痛增加。而护理人员何丽[30]研究显示：在血管正上方以35°～45°角度的方法快速穿刺血管，可减少留置针前端在皮下潜行的距离，同时针头与皮肤接触面积小，表皮损伤范围小，相应的减轻患儿静脉穿刺的痛觉。另有关于缩短穿刺疼痛时间方面有研究证实：在进针之前把新生儿的皮肤绷紧，进针之后让新生儿的皮肤保持一定的穿刺角，可预防针尖在真皮和表皮之间穿行，缩短进针的时间以及针尖穿刺的起止时间，以缩短新生儿的疼痛时间[13]。还有对于一些患儿因湿疹、药疹等皮肤疾病导致肤色加深，难以辨别静脉位置时，笔者认为可以使用指压法对皮肤进行按摩，利于确定血管的走向，从而提高穿刺的成功率。
2.4 护理人员疼痛认知度的提高与心理素质的提升
除上述缓解新生儿疼痛的措施外，护理人员提高对疼痛的认识，从而增强其在静脉留置针穿刺时对新生儿的疼痛干预意识，且是保证做好新生儿疼痛护理的重要前提[31]。另外，近年来越来越多的研究资料证明，护士不良的心理状态是导致静脉穿刺失败的原因之一。因此，在整个静脉输液过程中，护士应具有良好的心理素质，在遇到紧张或压力情绪时，需要自我调节，只有在情绪平稳的条件下才能提高静脉穿刺的成功率[32]，避免穿刺失败，反复疼痛刺激给新生儿带来不良影响。
3.无痛护理在新生儿留置针置管中的发展方向
无痛微创已经成为目前临床医学发展的主流趋势，作为常用临床治疗基础操作的留置针置管技术也朝着多元无痛化的方向发展，尤其在新生儿静脉穿刺中具有极高的临床应用价值，可使患儿得到优质、安全的护理。其中，环境、行为、药物与非药物干预等多元化无痛护理措施广泛应用于新生儿静脉穿刺操作过程中。但笔者认为新生儿α1酸性蛋白、白蛋白浓度低，而导致药物血清游离浓度高，且肝酶系统发育不成熟，局麻药半衰期延长，增加药物吸收的危险。因此，为降低风险，应综合衡量利弊，谨慎实施药物镇痛干预措施，充分发挥非药物镇痛干预及无痛置管操作技术的作用，二者在缓解新生儿静脉留置针置管的疼痛刺激中占有越来越重要的地位，具有广阔的发展前景。
4.小结
静脉留置针置管属侵入性操作，是引起新生儿急性疼痛的主要来源之一，新生儿(包括早产儿和足月儿)不仅能感知疼痛，而且能够记忆疼痛，甚至比年长儿和成人对疼痛的感知更加强烈和敏感。所以缓解新生儿疼痛是医务人员的一种伦理责任，应重视新生儿疼痛的严重性，采取积极有效的干预，不仅能促成良好的临床结局，还将有效阻断疼痛的危害。从目前国内外文献报道可以看出，临床护理人员对如何减轻患儿疼痛有不同程度的研究，包括药物与非药物镇痛、穿刺技巧提高、置管方式改良等，均体现出护理人员对无痛护理在新生儿静脉留置针置管过程中的重视，凸显人文关怀的理念。
综合现有研究笔者认为：对于导致患儿不适感的消极因素应给予积极干预。至于如何针对不同患儿采取针对性强、更为优化的干预措施，有待临床继续研究与探讨，以期进一步提高护理工作效率和质量，减轻患儿痛苦，使患儿获得最大受益。
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论文作者:张建红,曹耀萍（通讯作者）
论文发表刊物:《医药前沿》2016年1月第1期
论文发表时间:2016/5/12
标签：新生儿论文; 静脉论文; 疼痛论文; 血管论文; 患儿论文; 药物论文; 成功率论文; 《医药前沿》2016年1月第1期论文;