广西百色市妇幼保健院 533000
摘要：目的 探讨早产胎膜早破的产程观察和护理措施。方法 对53例孕未足月胎膜早破早产进行了回顾性分析。结果 剖宫产率高，新生儿窒息率及病发率高。结论 早产胎膜早破产程进展易变因素多，也是易发头位难产的因素之一。产程中应严密观察胎心变化和胎先露下降，吸氧，尽早做好接生准备，是降低母婴并发症的重要措施。
关键词：早产 胎膜早破 产程 观察护理
未足月胎膜早破（PPROM）指在妊娠20周以后、未满37周胎膜在临产前发生的胎膜破裂。发生率2.0%-3.5%[1]。PPROM最主要的并发症是早产，由于早产儿各个系统发育不成熟及宫内感染容易并发各种严重的并发症。新生儿发病和死亡的主要因素是早产[2]。分娩过程中容易发生脑室内出血。所以产妇在生产过程的产程观察就显得十分重要，必须予以特别重视，严密观察产程，做好产程护理，是降低新生儿发病和死亡重要措施。现将我院53例早产胎膜早破的产妇住院分娩情况总结报道如下。
1 临床资料
1.1?一般资料?我院产科2014年1月－2015年12月收治胎膜早破合并早产孕妇共53例，其中经产妇28例、初产妇25例，年龄16－41岁，破膜时孕周27＋5-36＋6周，孕周34－36＋6周33例，30－33＋6周17例，27＋5-29＋6周3例，双胎妊娠8例，单胎妊娠45例。发生胎膜早破危险因素前五位依次为引产流产史、生殖道感染、臀位、双胎、疤痕子宫，多数病例有多种因素并存。
1.2 结果 经阴道分娩35例，其中2例（双胎、臀位各1例）发生脐带脱垂阴道分娩，新生儿Apgar评分8分、7分、3分各1例，均存活，剖宫产术18例，剖宫产率为33.96%，其中臀位5例，头位胎位异常合并胎儿宫内窘迫4例，宫内感染3例（其中合并绒毛膜羊膜炎1例），双胎2例，疤痕子宫2例（其中合并妊高征1例），胎盘早剥产前出血合并产后出血1例，未临产胎儿宫内窘迫1例。早产儿的出生情况：53例胎膜早破早产病例分娩61例新生儿，出生体重1100－3000g，其中低体重儿（体重<2500g）49例占80.33%，极低体重儿（体重<2000g）23例占低体重儿的46.94%；新生儿Apgar评分8－10分53例，评分4－7分6例，评分0－3分2例，窒息率13.11%。最终抢救无效死亡1例，放弃1例和新生儿多发性畸形转院治疗未跟踪外。其余58例经本院新生儿病房监护治疗，几乎所有早产极低体重儿均有不同程度的呼吸暂停现象，发生颅内出血和呼吸窘迫综合征（RDS）各2例经抢救成功，全部存活。
2 讨论分析
①剖宫产率高：虽然早产低体重儿占80.33%，但剖宫产率仍高达33.96%，明显高于世界卫生组织倡议的15%，剖宫产手术指征主要为臀位、头盆不称合并胎儿宫内窘迫、宫内感染、双胎等。发生胎膜早破后，羊水大量流出，导致宫腔中羊水量过少，宫壁对胎儿过于紧裹，易出现不协调宫缩，对胎头旋转造成一定阻碍，胎头位置出现异常，引起产程停滞或延长，增加手术产率及难产率[3]。也由于破膜后羊水减少其缓解宫缩对胎儿压力的作用消失，加之胎儿不成熟，对宫缩压力的耐受力较差，易发生宫内缺氧，常需助产或剖宫产。②新生儿窒息率及病发率高，窒息率为13.11%。胎膜破裂后，引起羊水大量流出，造成羊水量减少，宫缩时子宫壁对胎儿造成缓冲作用受到影响，引起脐带受压，对脐血循环造成影响，引起胎儿窘迫[4]。早产儿因颅骨较软，在分娩过程中，往往不能耐受阴道过长时间的挤压，加上胎膜早破羊水少容易发生头位胎位异常，胎儿小容易发生急产，臀位产等都会挤压胎头，使胎头过度变形，颅内血管发生撞击性或牵扯性破裂，造成颅内出血；以及早产儿肝功能不成熟、凝血因子不足，在分娩前后凡能引起胎儿缺氧的因素均能导致颅内出血，极低体重儿更易发生。所以对于早产胎膜早破孕妇，助产人员在产程观察过程中应引起足够的重视，加强责任心，做到及时发现异常及时处理，以确保母婴安全。
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3 产程观察护理
3.1 心理支持 由于胎膜早破发生较突然，大多数孕妇没有任何思想准备，易产生紧张、焦虑、慌乱等不良情绪，比较恐慌，对自身健康、胎儿安危过于担心[5]，且早产是出乎意料的，孕妇没有精神和物质准备，对产程中的孤独感、无助感尤为敏感，对分娩不利。因此，助产士在孕妇身边提供支持更显重要，助产士要有同理心，时时给予孕妇关心和帮助，热情接待，主动介绍自己和值班医生，讲解有关早产胎膜早破的知识、分娩过程、产程进展情况、每次检查目的和结果、护理措施的目的和配合方法，耐心解答孕妇及其家属的有关问题，并主动介绍有关新生儿科设备和新生儿救治技术力量等，以解除孕妇的焦虑和恐惧，促使孕妇能平静地面对事实，接受治疗及护理。
3.2 入室护理 孕妇入室后，嘱其卧床休息，立即听胎心，如有异常，立即给予侧卧位及氧气吸入；观察羊水的颜色、性质、量，仔细检查胎先露情况，先露高浮者予以臀高位防止脐带脱垂和减少羊水流出；如发现有脐带脱垂或隐性脱垂应立即报告医生并进行紧急处理。重新核实孕周，认真测量宫高和腹围及骨盆外测量，结合B超结果，评估胎儿的大小、成熟度、羊水量、胎方位等，观察产程进展，确定早产的进程。
3.3 产程中观察
3.3.1 产程中应给孕妇吸氧，密切观察胎心和胎动变化。予行持续电子胎心监护，因胎膜早破后，导致羊水减少，胎儿在宫内缓冲范围缩小，脐带容易受压，胎儿宫内窘迫发生率明显增高。教会并督促孕妇自数胎动，告知孕妇要随时注意胎动情况，如出现胎动过频或过分剧烈应立即报告，因胎儿宫内缺氧时，往往表现为先是胎动过频或过分剧烈接着胎动减少减弱继而胎动消失。同时注意宫缩后胎心变化情况，发现变异减速或胎心率基线严重异常时应考虑可能有隐形脐带脱垂或反复脐带受压存在，应及时通知医生处理，避免新生儿窒息的发生。
3.3.2 严密观察产程进展情况，注意观察宫缩情况，宫缩强弱，持续时间，间隔时间，胎先露下降的情况。对于胎先露不下降或下降停滞，宫口开大停滞或开大缓慢，应警惕难产的发生，及时通知医生，尽快查明原因，积极处理。
3.3.3 密切观察阴道排出液的性状，是否胎粪，如为头先露，羊水含有胎粪者视为胎儿宫内窘迫[6]，羊水呈脓性或有臭味应考虑绒毛膜羊膜炎，发现羊水有血时应考虑有无胎盘早剥等。应立即报告医生及时终止妊娠，并做好早产儿抢救准备工作。
3.3.4 充分做好接产准备，无论阴道分娩或剖宫产均需做好新生儿窒息抢救准备，通知新生儿科医师到场，准备好新儿窒息复苏急救物品。阴道分娩者，应常规行会阴切开术以缩短产程，从而减少分娩过程中对胎头的压迫，以预防早产儿发生颅内出血。胎儿娩出后，立即结扎脐带，防止过多母血进入胎儿循环造成循环系统负荷过重的状况[7]。快速擦干羊水，保暖，清理呼吸道，根据窒息程度分别给予吸氧、气管插管、气管内滴入1：10000肾上腺素、必要时行胸外按压等措施进行新生儿复苏，待新生儿呼吸建立，皮肤转红，一般情况好转后予以转新生儿科，继续观察，对症处理。
参考文献：
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作者简介：
赵红金，女，1979年出生，壮族，广西靖西市人，主管护师，本科，主要从事妇产科临床护理及管理。详细地址：广西百色市民生街升平巷30号，百色市妇幼保健院。邮编：533000。
论文作者:赵红金,韦琼兰（通讯作者）
论文发表刊物:《健康世界》2016年第12期
论文发表时间:2016/7/29
标签：胎膜论文; 羊水论文; 胎儿论文; 新生儿论文; 宫内论文; 孕妇论文; 发生论文; 《健康世界》2016年第12期论文;