我国基本医疗卫生服务筹资研究，本文主要内容关键词为：医疗卫生论文,我国论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
中图分类号：R19 文献标识码：A 文章编号：1004-7778(2008)03-0003-04
一、我国基本医疗卫生服务筹资的主要问题及成因
基本医疗卫生服务筹资是世界各国面临的普遍问题，也是我国卫生改革与发展面临的主要挑战之一。长期以来，我国宏观卫生服务筹资制度不够完善，缺乏综合性的卫生筹资战略、公平的卫生筹资制度以及相应的监管和评价机制，严重制约了卫生改革与发展。目前我国基本医疗卫生服务筹资的主要问题表现在两个方面。一是筹资结构不合理，公共筹资（包括政府税收、社会保障和其他公共卫生资源）不足，政府投入比重过低、过度依赖使用者付费，加重了居民疾病经济负担。2005年使用者付费占全国卫生筹资总额达到50%以上，城乡居民个人承担的医疗保健费占个人消费性支出比重分别从上世纪90年代初的2.2%和3.2%上升为7.6%和6.6%。使用者付费比例急剧攀升对城乡居民特别是贫困居民的卫生服务利用产生重大影响，因病致贫、因病返贫现象严重，“看病难、看病贵”问题十分突出。二是卫生资源配置和使用不合理，最终导致卫生筹资公平性差、效率不高。主要反映在基本医疗卫生服务筹资目标缺失，地区之间、城乡之间、人群之间的卫生筹资不公平现象突出，各级政府对基本医疗卫生服务筹资责任划分不合理，财政对公共卫生事业和基层卫生机构补助严重不足，系统的公共筹资管理机制与保障机制严重缺位。
产生上述问题的原因，一是政府缺乏建设全民覆盖的基本医疗卫生保健制度的政治承诺，缺乏必要的政治和法律手段保证基本医疗卫生服务资金筹集；二是没有确立与市场经济体制相适应的、具有中国特色的卫生筹资制度，缺乏卫生筹资战略和公平的筹资机制、恰当的筹资通道，以及相应的监管和评价制度；三是政府动员、组织和分配卫生资金的政策导向不清晰，政府间筹资责任不明确，公共财政政策在基本医疗卫生服务筹资领域严重缺失。
二、构建基本医疗卫生服务筹资制度的基本思路与筹资机制的选择
基本医疗卫生服务筹资制度是为国民基本医疗卫生服务制度的实施、向全体居民免费提供公共卫生服务和低费提供基本医疗服务提供筹资保证的政治选择和制度安排，是保障城乡居民人人享有基本医疗卫生服务的前提和基础。构建基本医疗卫生服务筹资制度需要明确基本医疗卫生服务的内涵及其筹资机制、筹资模式等相关问题。
基于政策应用和可操作性考虑，依据渐进式的改革原则，结合我国国情，本研究将基本医疗卫生服务界定为：由政府组织，覆盖城乡全体居民，依托公共卫生机构和基层卫生机构，采用适宜技术，适应政府及个人承受能力，安全、有效、方便、价廉的公共卫生服务和基本医疗服务①。
基本医疗卫生服务筹资的政策目标是保证其筹资的公平、有效、稳定和可持续，实现基本医疗卫生服务的全民覆盖，消除居民利用基本医疗卫生服务的经济障碍，使人人能够享受安全、有效、方便、价廉的公共卫生服务和基本医疗服务，改善居民卫生服务利用的可及和健康公平。
根据国民卫生核算的国际分类标准，卫生筹资主要包括：公共筹资、私人筹资和其他筹资。公共筹资是指由政府组织和提供基本医疗卫生服务的资金筹集，包括税收筹资、社会保险筹资、国际赠款、公共资金收益等；私人筹资包括使用者付费、商业健康保险、非营利性机构投入等；其他筹资是指公共筹资和私人筹资以外的资金来源，如社会捐赠等。由于基本医疗卫生服务的经济属性和市场失灵，基于人的基本健康权利，以及党的立党为公、执政为民的政治理念，决定了政府对基本医疗卫生服务筹资的责任，即公共筹资在基本医疗卫生服务筹资中起主导作用。因此，公共筹资和使用者付费应该成为基本医疗卫生服务的主要筹资来源。
从公共筹资的地位与作用上看，公共筹资（税收和社会保险）属于预付制范畴，可以实现社会的疾病经济风险共担；公共筹资所占比重越大，卫生筹资的公平性就越好。公共财政理论强调政府职能的转变，政府投入由经济建设为主转向社会公共事业，政府承担市场不愿承担或无力承担的基本卫生服务筹资责任。如果基本医疗卫生服务过度依赖使用者付费，将影响居民特别是贫困居民的服务利用，有悖于公平原则。从福利经济学理论分析，公共筹资有助于增进国民基本卫生服务的福利性，实现资金使用的边际效益最大化。
从国际经验看，“人人享有卫生保健”是国际社会的共同信念，也是公民的一项基本权利。迄今为止，WHO约90个成员国建立了覆盖全民的基本卫生保健制度，多数国家是通过公共筹资实现的，包括泰国、孟加拉国等发展中国家以及英国、德国等发达国家。
从我国历史经验看，建国初期，政府卫生投入注重基层卫生服务机构建设，迅速建立了覆盖城乡的基本卫生服务体系，较好地落实了“预防为主”的卫生工作方针，有效地控制了一些传染性疾病和地方病的流行，并消灭了一些危害居民健康的重大疾病，全国人民的健康水平迅速提高，充分体现了公共筹资在保障资金筹集的公平性、稳定性和资金使用的合理性、有效性等诸方面的明显优势。
因此，构建基本医疗卫生服务筹资制度，应选择以公共筹资为主、使用者付费为控制性手段、其他筹资渠道为补充的筹资机制。
三、我国基本医疗卫生服务筹资模式的选择
选择适宜的筹资模式是构建基本医疗卫生服务筹资制度的重要内容。确定了筹资机制之后，必须研究、比较并选择一种最适合我国国情的筹资模式。
公共筹资主要有税收和社会医疗保险两种模式。税收筹资模式被认为是可以实现公平目标的，它以政府的财力为保障，既有助于较快地实现全民覆盖，又可以较好地控制使用者付费水平，减少贫困和灾难性卫生支出发生的几率，保证弱势群体的基本医疗卫生服务需求。而且税收筹资模式在行政管理、风险管理以及服务的购买能力等方面易产生规模效应，在费用控制等方面也可发挥良好作用。但是，税收筹资模式容易导致卫生服务效率低下、医务人员积极性不高、政府财政负担过重等问题。
社会医疗保险比税收筹资模式更简单，容易组织，并有利于国民的经济风险分担和不同人群之间的交叉补贴。但是，建立统一的社会医疗保险制度，其基础条件是高城市化和高就业率，居民具有及时缴纳保险费的能力。另外，社会医疗保险筹资的累进性比税收筹资差。如果政府监管不力，就会造成竞争不足，出现大量资源浪费、效率低下的问题，费用难以控制。另外，社会医疗保险系统比较复杂，管理成本也高于税收筹资模式。
为实现基本医疗卫生服务全民覆盖，各国进行了不同的努力，也尝试了不同的筹资模式。国内外筹资实践考察发现，卫生筹资并不一定是纯粹的税收筹资或社会医疗保险筹资，在以社会医疗保险筹资为主的国家中，往往依赖税收筹资解决其全民覆盖问题；而在以税收作为主要筹资模式时，并不排除社会医疗保险筹资作用的发挥。因此，准确地讲，概括一个国家的卫生筹资模式，应该用税收筹资为主、社会医疗保险筹资为主、混合筹资模式等几种类型进行区分。据统计，在实现全民覆盖的国家中，以税收为主的国家约占64%，以社会保险为主的国家占31%；经济越不发达的国家，越倾向于选择税收筹资模式；在与我国经济发展水平相近的中低收入国家中，约四分之三的国家选择了税收筹资模式，全部低收入国家都是通过税收筹资模式实现基本医疗卫生服务的全民覆盖。中途转型的国家也不乏其例。泰国、巴西、墨西哥、英国、意大利、西班牙等国家最初都实施以社会保险筹资为主的卫生服务筹资模式，但实施一段时间后，转为以税收为主。
就我国的情况而言，考虑到筹资的宏观效率、现有医疗服务体系的基础条件、卫生部门监管医疗行为与费用的便利性等因素，以及向老百姓提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗的政策目标，本研究认为，在我国现阶段采用以税收筹资为主的模式相对比较适宜，其优势是两个方面。
第一，税收筹资模式是集服务、筹资、管理、防治于一体的社会保障制度，其主要功能是解决人人享有基本医疗卫生服务的公平问题，解决防治结合、“保小病”的问题，降低由于人口老龄化、疾病谱变化、慢性非传染性疾病带来的医疗费用负担过重等问题。这些功能和作用是任何医疗保险制度所不能替代的，也不可能通过保险筹资方式解决融资问题。
第二，我国已经初步建立了覆盖城乡的基层卫生服务体系，在落实政府意图、承担特定任务时能发挥独特的作用。政府也积累了许多管理基层医疗卫生机构的有效经验，也已经在履行对各级医院的财政补助责任，如果选择税收筹资模式，只需要进一步研究筹资规模和结构问题，缩短全民覆盖计划进程。
为保证税收筹资模式的有效运用，需要完善一些配套政策制度，如：控制公立卫生机构的基建规模、大型医疗设备采购、经济运行成本等，最终有效控制公立卫生机构的收支差额，尽可能降低政府财政负担，克服卫生服务效率低下、政府财政负担沉重等弊端。
社会医疗保险筹资模式虽然能有效地克服税收筹资模式的弊端，与现有社会医疗保险制度相衔接，但是难以解决我国基层医疗卫生服务体系不完善、服务能力不足的问题；对我国现有基层公立医疗机构的补偿机制又将是一个极大的挑战。况且我国现有社会医疗保险体系不健全、管理能力不足、管理效率低下，也限制了这一模式在我国的运用。
四、我国基本医疗卫生服务筹资范围的界定和各级政府的责任划分
（一）筹资范围的界定
我国基本医疗卫生服务的筹资模式以税收筹资为主，并不意味着政府承担全部费用。根据我国经济发展水平以及政府应该承担的职责，以税收为主的公共筹资范围应界定在政府主要承担公共卫生机构和基层医疗机构的基本支出，主要包括人员经费和公用经费，以保证机构的正常运转，而药品、材料等医疗消耗性支出，则按成本向使用者收取费用。
医疗卫生服务的性质不同，使公共筹资和使用者付费的应用范围和领域存在一定差异。在我国基本医疗卫生服务筹资制度设计中，由于公共卫生服务的市场失灵，公共卫生服务费用应全部由政府提供。而使用者付费主要应用于基本医疗服务，由于基本医疗服务个人消费特征比较明显，因此居民应支付一定费用，主要用于与服务利用直接相关的药品和卫生材料等物化消耗。随着政府财力的增强，在制度实施过程中，政府在基本医疗服务方面的筹资责任也将逐渐加大，如对药品和卫生材料费方面逐渐承担一定的筹资责任。根据成本效果原则，政府可优先选择成本低、服务效果好的项目，有计划、有步骤地增加政府对药品和卫生材料的投入，适当减少个人在基本医疗服务中的付费比例。我国基本医疗卫生服务筹资制度中，还应建立使用者付费的减免机制，惠及更多的弱势群体。如对五保户、特困户等贫困人群免除其利用基本医疗卫生服务的费用，对老年人、儿童、残疾人等其他弱势人群应根据政府财政能力，降低或免除其基本卫生服务收费，以保证基本医疗卫生服务的全民可及。
（二）合理划分各级政府的筹资责任
各级政府筹资责任的划分，实际上就是对基本医疗卫生服务事权的划分。所谓基本医疗卫生服务事权，是指每一级政府应承担的任务和职责。实际操作中可以分为支出事权（支出责任）和管理事权（管理责任），本研究主要针对各级政府财政支出责任进行讨论。
世界银行在1993年《世界发展报告》中提出，初级卫生保健的筹资应以中央和省级财政投入为主，按照服务人口预算政府对初级卫生保健的资金投入。从我国国情出发，中央政府应在基本医疗卫生筹资方面承担更多责任，以缩小地区之间医疗卫生服务能力和人群健康水平的差距，实现基本医疗卫生服务均等化；地方政府主要在服务的具体组织、提供和管理等方面承担更多责任。
1.公共卫生服务事权划分
公共卫生服务事权划分可以有两种思路。一种思路是按照公共卫生服务机构的隶属关系划分，即由各级政府分别负责本级公共卫生机构人员经费，而基本工作经费由中央财政统一安排（基层医疗机构提供公共卫生服务的，视为同类机构，下同）。这种划分的好处在于：与现有的公共卫生机构体系设置相吻合，各级政府掌握所辖的公共卫生机构人员编制、工资水平等情况，容易操作。但是，不足之处在于经济欠发达地区基层财政困难，难以保障其所辖公共卫生机构的人员经费，进而可能影响当地公共卫生服务的提供。
另一种思路是按照公共卫生服务的提供水平进行划分。按照现有机构测算出最低保障程度的筹资规模，相当于保证最基本的公共卫生服务项目，这部分筹资责任划分给中央。为了减轻中央财政的压力，可以根据不同地区的经济发展水平区别对待，将东部地区的筹资责任下移给地方，中央实际上只承担中西部地区的筹资责任。而且，各地在提供基本公共卫生服务的基础上，提高对机构的补助。这一思路与我国现有的政府财力分配格局相适应，具有可操作性。其弊端在于这部分预算资金需要通过专项转移支付给地方，从而在保障资金渠道的顺畅与资金的专用性方面，增加了一定的管理难度。但综合考虑各因素，本研究倾向于选择这一思路。
2.基本医疗服务事权划分
由于基本医疗服务的提供对象为居民个体，因此可以按照基层医疗机构隶属关系，由当地政府承担筹资责任。在地方政府财力困难，难以提供全国基准水平的基本医疗服务时，由中央政府或省级政府通过转移支付给予一定的资金支持。原则上中央政府只承担中西部地区困难县（市、区）的基本医疗服务的筹资责任。在发达地区，困难县（市、区）的基本医疗服务筹资责任由省级政府承担。
五、我国基本医疗卫生服务的筹资策略与方案设计
（一）筹资规模
世界卫生组织提出，到2010年，中低收入国家卫生总费用应占国内生产总值的5%～7%；公共筹资占卫生总费用比重达到50%～70%，使用者付费比例要降到30%～40%左右，卫生总费用中公共卫生、基本医疗和初级卫生保健费用应占20%～30%。
本研究认为，我国基本医疗卫生服务的筹资总目标为：近年内，基本医疗卫生服务费用占卫生总费用比例达到20%～30%，占国内生产总值的1%～1.5%；基本医疗卫生服务费用中，公共筹资比重不低于80%，使用者付费比例降至20%左右。
按2005年人口数和价格水平测算，我国基本医疗卫生服务筹资总额在1328亿～1761亿元，占当年国内生产总值的0.75%～1.01%，人均筹资水平约102～135元；其中，政府筹资1146亿～1455亿元，约占基本医疗卫生服务总筹资的80%，占当年全国财政收入的3.6%～4.6%。在这一筹资水平下，政府承担了100%的公共卫生费用和66%的基本医疗费用，与2005年政府对公共卫生机构和基层医疗机构的投入对比，缺口为891亿～1199亿元，占当年财政收入的2.8%～3.8%。
根据政府间事权划分的理论规范，结合我国财政体制现状以及各级政府在基本医疗卫生服务中的筹资责任，中央政府承担全国公共卫生的支出责任以及对中西部地区财政困难县（市、区）的基本医疗服务的转移支付责任（以基准水平测算）。公共卫生机构筹资总额在799亿～864亿元之间，占2005年中央财政收入的4.8%～5.2%；对中西部地区554个国家级贫困县基本医疗转移支付资金117亿～199亿元，占中央财政收入的0.7%～1.2%。
省、市级政府可根据自身财力，拓展基本医疗卫生服务内容；东部省份还要承担本省所辖困难县（市、区）的财政补助。县区级政府承担本级所辖的社区卫生机构、乡镇卫生院和村卫生室的基本医疗服务筹资；并可根据自身财力，拓展公共卫生服务。按2005年水平，县区级政府大约需要基本医疗服务资金348亿～591亿元，占地方财政收入的2.3%～3.9%。
（二）筹资增长机制
基本医疗卫生服务是受社会经济发展水平、人群健康需求等多种因素影响的一个动态概念，无论是维持一定的服务水平，还是逐步提高服务水平，其筹资水平都需要不断增长。由于基本医疗卫生服务筹资以政府投入为主导，因此，基本医疗卫生服务筹资增长机制的建立，同样要由政府主导，考虑以下两个方面。
第一，在我国基本医疗卫生服务制度建设之初，需要建立一套渐进性的筹资方案，其目标是稳步实现基本医疗卫生服务的全民覆盖，这需要设计现阶段分步实施的具体步骤，明确政府基本医疗卫生服务筹资应占GDP、财政支出的比重。
第二，在稳步实施基本医疗卫生服务制度的条件下，考虑建立与社会经济发展相适应的筹资增长机制，其目标是不断提高基本医疗卫生服务水平，这需要明确在一定时期内，政府基本医疗卫生服务筹资在GDP的增量、财政支出增量中所占比重。
（三）基本医疗卫生服务筹资制度的影响
为了反映以公共筹资为主的基本医疗卫生服务筹资制度建立后，将对居民，特别是对贫困居民基本医疗卫生服务可及性和利用方面产生的影响，本研究选择东、中、西部的浙江、黑龙江和陕西三个省进行个案研究。
研究结果显示，政府向全体居民免费提供公共卫生服务后，消除了居民利用公共卫生服务的经济障碍，实现了公共卫生服务的全民可及。基本医疗服务实行按成本付费后，提高了居民对基本医疗服务的经济可及性，但与全民可及仍存在距离，需要通过政府的费用减免机制加以解决。
研究结果还显示，以公共筹资为主的基本医疗卫生服务筹资制度的建立，对促进不同收入群体间、城乡居民间、不同地域间人群公平享有基本医疗卫生服务，具有重要意义。特别是对低收入人群的影响较大，最贫困组居民受益明显，反映以公共筹资为主的基本医疗卫生服务筹资制度将直接改善贫困居民的卫生服务利用，利贫效果显著。
收稿日期：2008-02-19
注释：
①服务内容由基本卫生服务包研究结果确定，本刊将在以后几期刊发。
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