吉林省松原市长岭县医院妇科门诊 张红梅 131500
卵巢巧克力囊肿，又称卵巢内膜异位囊肿，是因子宫内膜“飘洋过海”，“移民”到卵巢内引发的一种疾病，它是子宫内膜异位症中最常见的一类，与肿瘤性质的卵巢囊肿有本质的区别。子宫内膜“移民”到卵巢内后，仍受卵巢性激素的周期性影响。当月经来潮时，“侨居”卵巢内的异位内膜也会发生“月经”样出血，“经血”无法排出体外，只得潴留在卵巢内。脱落于“经血”中的异位内膜像种子一样，继续种植于卵巢内，就是如此周而复始的循环，月复一月，年复一年，潴留于卵巢内的“经血”越积越多，就形成了由小到大的囊包，医学上称为“卵巢内膜异位囊肿”，由于囊肿内的血是长期潴留的陈旧血，外观呈巧克力糊状，故又称为“卵巢巧克力囊肿”。
卵巢巧克力囊肿随着病程的延长，囊肿内积血的不断增加，囊肿体积也随之增大。当囊腔内积血过多、压力过高时，可撑破囊壁薄弱部分，发生囊肿自发性破裂，囊内流出部分积血，压力降低后，囊壁破口常可自行愈合。经过若干时间后，囊内积血再次增多、压力再次增大时，又可发生自发性破裂。囊肿破裂后流至盆腔内的积血，刺激腹膜，引起剧烈腹痛，并可造成盆腔器官的粘连。卵巢巧克力囊肿可以在没有诱因情况下自发破裂，粗暴或剧烈的性生活，尤其是经前期性生活，常是常见的导致囊肿破裂的重要诱因。
较小的卵巢巧克力囊肿，通常不易发生破裂。卵巢巧克力囊肿的药物治疗效果差，难以消除巧克力囊肿，当囊肿增大到3厘米以上，自发破裂的风险开始出现，并逐渐增加，它长到一定大小，自发破裂常难以避免。因此，它的确是藏在盆腔内的“za弹”，说不定何时会发生“爆炸”。
由于卵巢巧克力囊肿破裂流至盆腔内的是陈旧积血，并非大量新鲜出血，除腹痛外，通常不会影响生命体征，不会出现休克。有人认为，既然不会危及生命，能否采取不手术的保守治疗，使患者免受手术之苦。其实不然，保守治疗后，囊壁破口愈合了，症状消失了，但不久又有可能发生自发破裂。如此反复发作、受苦，且发作次数越多，引起的盆腔粘连越重，盆腔粘连引起的腹痛等症状，更会使她“雪上加霜”，苦不堪言。
因此确诊为卵巢巧克力囊肿，直径达到或超过3厘米者，应接受手术，清除“炸弹”爆炸的危险。此时手术多采取巧克力囊肿剥除术，从而最大限度地保留了正常的卵巢组织，传统剖腹手术或腹腔镜手术都能达到治疗目的。术后还需要服用药物巩固疗效，这对防止卵巢巧克力囊肿的复发有着重要意义。
卵巢巧克力囊肿是子宫内膜异位症的一种病变。正常情况下，子宫内膜生长在子宫腔内，受体内女性激素的影响，每月脱落一次，形成月经。如果月经期脱落的子宫内膜碎片，随经血逆流经输卵管进入盆腔，种植在卵巢表面或盆腔其他部位，形成异位囊肿，这种异位的子宫内膜也受性激素的影响，随同月经周期反复脱落出血，如病变发生在卵巢上，每次月经期局部都有出血，使卵巢增大，形成内含陈旧性积血的囊肿，这种陈旧性血呈褐色，粘稠如糊状，似巧克力，故又称“巧克力囊肿”。这种囊肿可以逐渐增大，有时会在经期或经后发生破裂，但很少发生恶变。
卵巢巧克力囊肿破裂已成为妇科门诊较常见急腹症。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆2006-2011年我院收治卵巢巧克力囊肿自发破裂经手术后病理组织学确诊6例，占同时子宫内膜异位症手术53例之11.32%，现报告如下。
1临床资料
1.16例均为急诊住院病人，年龄22~40岁，平均31岁，30岁者3例；未婚1例，已婚5例，其中1例妊娠38周。、
1.2 诊断入院诊断卵巢囊肿扭转3例，阑尾炎2例，胎盘早期剥离1例。无1例术前确诊。
1.3 破裂与月经周期关系，破裂多在经期与黄体期，经期2例，月经周期18~21天2例，周期11天1例。
2临床表现特征
2.1 均有突发性持续性腹痛，后可延至全腹或一侧下腹，当发生于右下腹时，极易于阑尾炎混淆。本文2例误诊为阑尾炎施术，术中方得确认。
2.2 常伴有恶心、呕吐等消化道症状，但冷汗、昏厥等休克及失血症状少见，血压正常，移动性浊音不明显。
2.3 术中所见 双侧卵巢受累3例，左侧卵巢3例。4例巧克力囊肿在5~8厘米，2例》10厘米，破口在0.5~2厘米。术中均见陈旧性凝血块附于大网膜之上及腹腔内暗红色血液，量约50~100毫升，囊肿与周围组织有粘连。
2.4 腹膜刺激症状 有于巧克力囊肿破裂后囊内容无溢出所致，出现肌胀痛，反跳痛，同时伴有发热、血白细胞增高等，是误诊为阑尾炎的原因之一。
2.5 当发生在妊娠期时，症状酷似胎盘早器剥离。本文1例孕38周，无外伤史及妊高症，突发性腹部胀痛，建厂腹部张力大，敏感宫缩，轻度板样腹，无阴道出血，疑胎盘早期剥离，经B超检查未见胎盘早期剥离征象，胎心胎位正常，经观察腹痛不缓解，行剖宫产术。术中间腹腔内暗红色腹水80毫升，左卵巢巧克力囊肿6厘米*5厘米*5厘米，外观呈深褐色，破裂口2厘米。
2.6 6例中2例既往有类似腹痛发作史，因症状不重，保守治疗。
3手术方式
根据病变程度、年龄、生育要求采取不同手术。对年轻未生育者尽量保留部分卵巢组织，维持正常卵巢功能及生育能力。年龄较大者可行根治术。3例行单侧附件切除，2例行囊肿剥除、卵巢在建，1例行双侧卵巢楔状切除。术中要充分清理腹腔内积血，宋洁粘连，尽量切除病灶，放置低分子右旋糖酐及庆大霉素。
4讨论
4.1 破裂原因 临床观察其破裂时间多在经期及黄体期，囊肿在5~8厘米大小。结合以往妇科手术所见卵巢巧克力囊肿的壁质脆弱弹性差，且病灶接近卵巢表面时局部壁薄，在手术剥离过程中常发生破裂，推测其有自发破裂的倾向。多发生在经期及黄体期与本症病理特点有关，异位的子宫内膜受卵巢激素的作用同样有周期性变化，黄体期子宫内膜高度增生充血，月经期时囊壁内膜脱落出血，经血聚积，致使囊内压力逐渐增高，最终导致薄弱处自发破裂。又因卵巢巧克力囊肿大小以5~10厘米最多，占48.3%，考虑中等大小囊肿易发生破裂。妊娠和子宫内膜异位症同时存在罕见，本文1例发生在孕38周，则属孕前卵巢巧克力囊肿已形成，但无临床症状，经受孕并达足月，随妊娠子宫增大，压迫已形成位于子宫后盆腔的囊肿，造成破裂。
4.2诊断 子宫内膜异位症是妇科常见病，由已卵巢发病最多，占80.7%。由此发生的卵巢巧克力囊肿破裂已成为一种新型妇科急腹症，发病率呈上升趋势，但术前确诊率不高。复习以往文献术前确诊分别为1/7和2/5.本文6例术前均未确诊。北京协和医院1980年前误诊率100%，1980年后由于提高了对本症的认识及经验积累，诊断率上升为73%（11/15），充分说明诊断的关键在于认识本症的重要性。对以往有类似腹痛发作史及可疑子宫内膜异位症者，当遇有急腹痛时，要高度警惕此症的可能。临床中便简易行，具有较高特异性的检查方法是后窟窿穿刺，当获得暗褐色咖啡样液体时诊断基本可以确立。若穿刺结果阴性必要时可重复或行腹腔穿刺。本文6例却忽略了这一基本检查方法，而是偏重B型超声波检查，缺乏一定临床经验，也是误诊原因之一。本症是多在经期和黄体期发生的急腹症，常有不孕，有痛经，无闭经史及阴道出血，查血尿hCG阴性，因卵巢巧克力囊肿破裂所溢液体粘稠，不引起明显内出血，移动性浊音常阴性，无休克及血压下降，患者情况一般良好，故可与输卵管妊娠、卵巢妊娠破裂相鉴别，防止误诊。
论文作者:张红梅
论文发表刊物:《世界复合医学》2015年9月
论文发表时间:2015/11/6
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