巴彦县结核病防治所 黑龙江省哈尔滨市 151800
【摘要】目的：探讨肝硬化合并结核性腹膜炎的诊断和治疗策略。方法：对30例肝硬化合并结核性腹膜炎患者的临床资料进行回顾性分析。结果：。肝硬化合并结核性腹膜炎患者发病隐匿，Child － Pugh 分级 B 级 20 例( 67% ) ，继往有结核病史8例( 27% ) ，外周血淋巴细胞计数＜ 1 × 109/ L 24例( 80% ) ，腹腔积液细胞分类以淋巴为主，腹腔积液蛋白、腹腔积液腺苷脱氨酶、腹腔积液乳酸脱氢酶均显著升高，其中所有病例腹腔积液蛋白＞ 2．5g/dl，22 例( 73% ) 腹腔积液 ADA≥30U / L、所有病例腹腔积液 LDH≥90U / L。予 OFHES( 氧氟沙星、异烟肼、乙胺丁醇、链霉素) 为主的个体化抗结核治疗后，24例( 80% ) 好转出院。结论：对肝硬化合并结核性腹膜炎的患者予 OFHES 为主的个体化抗痨方案可取得较好的效果。
【关键词】肝硬化；结核性腹膜炎；诊断治疗
【中图分类号】R575.2;R526【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）08-068-01
近年来，结核性腹膜炎的发病率逐年增加，肝硬化患者因抵抗力和肝脏解毒储备功能下降, 易合并结核性腹膜炎应引起重视。肝硬化患者病程长，免疫功能低下，容易感染结核菌，引起腹腔等部位炎症。结核性腹膜炎临床表现不典型，腹腔积液理化性质改变缺乏特异性，结核性腹膜炎目前缺乏有效的诊断方法。肝硬化合并结核性腹膜炎，因两者最为常见的症状均为腹水，临床表现重叠，诊断困难，应引起重视[1]。因此肝硬化基础上合并结核性腹膜炎临床表现更不典型、诊断比较困难、治疗存在矛盾，为了进一步了解肝硬化合并结核性腹膜炎患者的临床特点，寻求更恰当的治疗方法，笔者对我院肝硬化合并结核性腹膜炎患者的病例进行了回顾性分析。
1.资料和方法
1.1一般资料
30例诊断为肝硬化合并结核性腹膜炎的患者均为我院 2014年 1 月～ 2015年 12 月入院患者，男 15 例，女 15例；年龄 30 -66岁，平均(41．53±14．37)岁。肝硬化病程 0-42 个月，平均(27．32±11．27)个月。其中乙型肝炎后肝硬化20例，酒精性肝硬化6例，合并胸腔积液4例。主要症状有腹胀(92．3％)，腹痛(65．3％)，发热(63．9％)，恶心、呕吐(46．9％)，乏力、盗汗(41．6％)，体重减轻(34．7％)。主要体征为腹水征(100．0％)，腹部压痛(41．2％)，腹部包块(20．7％)，腹部揉面感(29．7％)。有腹外结核者(33．9％)。所有患者胸腹水检查均为渗出性,经常规抗感染治疗无效。临床诊断为结核性胸(腹)膜炎,并经1一4周诊断性抗结核治疗好转而确诊。
1.2辅助检查
血常规: 白细胞< 4.0 ×109/L 10例,> 10 ×109/L 6 例; 轻度贫血6 例；血小板< 100 ×109/L 8 例。血沉( ESR) 升高 8例, 但均< 60 mm/h。血常规的测定采用西施美康( Sysmex kx － 21N) 血细胞分析，试剂由日本西施美康提供。腹水常规: 细胞计数( 0.1 ～5.0) ×109/L 30 例, > 0.5 ×109/L共 21例, 细胞分类淋巴细胞均> 50%。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆腹腔积液生化采用日立全自动生化分析仪( 日立 7600 全自动生化分析仪) ，总蛋白试剂盒由上海 Best Bio 贝博生物提供。肝功能: 白蛋白≥ 35 g/L4 例, 28 ～35 g/L 6 例, ≤ 28 g/L 2 例。胆红素≤ 34μmol /L17例, > 34 μmol /L 9例, 转氨酶增高13例, 血清 LDH 升高19例。肝功能的检测采用日立全自动生化分析仪( 日立7600 全自动生化分析仪) ，试剂由日本和光公司提供。
1.3方法
常规内科保肝、抗病毒、消腹腔积液、退黄补充清蛋白、预防肝性脑病、均衡营养，同时给予抗结核治疗，所有患者予以 OFHES( 氧氟沙星、异烟肼、乙胺丁醇、链霉素) 为主的个体化抗痨方案治疗,部分患者在肝功能正常情况下强化期加用利福平治疗, 同时辅助多次治疗性腹穿加经验性腔内注射抗痨药物( 异烟肼加利福平) 和地塞米松。
2.结果
肝硬化病因为乙型肝炎病毒性12例( 40% ) ，酒精性10例( 33% )，原发性胆汁性4例( 13% ) ，血吸虫性2例( 7% ) ，丙型肝炎病毒性 2例 ( 7% )。30例诊断为肝硬化合并结核性腹膜炎病例，其中 8例腹腔积液 PCR 检测结核杆菌 DNA 阳性，4例腹膜组织经病理诊断为干酪样肉芽肿，2例腹腔积液抗酸染色阳性，其余 16例诊断依据是腹腔积液检查提示结核性腹膜炎并抗结核治疗有效。
3.讨论
腹水是临床上较常见的体征之一, 其病因众多而复杂, 涉及诸多疾病, 其中大部分与肝硬化有关。结核性腹膜炎，是由于结核杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染，多继发于回盲部，也可由血行播散引起[2]。肝硬化合并结核性腹膜炎时临床表现不典型，本研究中，所有患者病初或住院期间出现的临床症状，均无特异性。加之近年来抗生素广泛应用，包括具有抗结核菌作用的喹诺酮类，更使其临床表现复杂化，诊断困难。结核性腹膜炎的确诊依赖于病原学或病理学检查，但腹水集菌找抗酸杆菌阳性率低，而腹水结核杆菌培养接种周期长，阳性率亦很低，诊断价值有限。
以往研究证实腹腔积液 LDH≥90U/L 对诊断结核性腹膜炎具有较高的敏感度，但特异性较差。本研究中，所以病例腹腔积液 LDH≥90U/L，与以往报道一致，因此对肝硬化患者腹腔积液 LDH 显著升高者需警惕合并结核性腹膜炎的可能。肝硬化合并结核性腹膜炎的治疗，需要掌握全程保肝、谨慎抗痨、密切监测肝功能的原则，疗程12～18个月[3]。肝硬化患者因肝功能基础差，抗痨治疗全程加用保肝药物，能有效保护残存肝细胞，减轻抗痨药物对肝细胞的损害。本研究对于活动性肝硬化在常规内科保肝、抗病毒、消腹腔积液、退黄补充清蛋白、预防肝性脑病、均衡营养的基础上，予以 OFHES( 氧氟沙星、异烟肼、乙胺丁醇、链霉素) 为主的个体化抗痨方案治疗，并根据肝功能情况，调整抗结核药物的使用及剂量，大部分取得良好效果，值得推广应用。
参考文献：
[1]尤超.乙型肝炎肝硬化合并结核性腹膜炎临床分析［J］. 临床医学，2014，34( 10):56－57.
[2]黄海军，陈美娟，严蓉，等 . 肝硬化合并结核性腹膜炎的诊治分析［J］. 医学研究杂志，2013，42( 1) :152－154.
[3]赵培新.肝硬化合并结核性腹膜炎 22 例临床分析［J］. 中国实用医药，2013，8( 19) :114－115.
论文作者:闻玉凤
论文发表刊物:《系统医学》2016年第2卷第8期
论文发表时间:2016/7/18
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