（甘肃省白银市靖远县中医院；甘肃白银730600）
摘要：目的 探讨了肺炎链球菌肺炎的诊疗及疾病控制与预防措施。方法：对我院收治的40例肺炎链球菌肺炎的诊疗及预防措施进行了分析。结果 40例患者其中37例均于48小时内退热，4天内临床症状明显改善。其中3例因病情严重转外院治疗。结论 通过细菌培养及药敏，X线检查，炎性指标检查及肺炎球菌疫苗注射等是治疗和控制该疾病的重要措施。
关键词：肺炎链球菌；肺炎；疾病控制；预防
肺炎球菌肺炎一般四季可见，但以冬季最多，本病最常见于年龄太小或太老的病人。咽部细菌检查表明，5%-25%的健康人为肺炎球菌的带菌者。根据荚膜多糖抗原分类，肺炎球菌有80种以上的血清型。肺炎球菌感染的防治目前面临两大障碍。一是病原学确诊较难。因为本菌比较脆嫩，标本采集不当或输送延迟常导致培养假阴性，而菌种鉴定中通常用作区别其他球菌的optochin试验亦非高度特异。二是耐青霉素肺炎球菌(PRSP)不断上升，且具多重耐药倾向,因此预防就显得特别重要，除应用疫苗特异性预防外,还应积极治疗基础疾病、增强体质、戒除烟酒等不良嗜好，避免上呼吸道感染等也是控制该疾病的重要措施，现将我院几年来对该疾病的控制与预防经验报道如下：
1.临床资料：所有病例均为我院收治的成人肺炎患者、有较典型的急性肺炎临床和x线表现，收集2014年2月至2017年4月180例，痰经普通涂片染色筛选，多形核白细胞和鳞状上皮细胞之比大干2.5的标本判为合格痰标本，并进行分离培养，分离到肺炎链球菌40例，诊断为肺炎链球菌感染引起的肺炎。其中白细胞正常者10例，嗜中性粒细胞(N)78-95%者8例，余2例(N)55-75%。白细胞升高者30例，N为78-98.0%，白细胞最高达35x10^9/l．
2.症状和体征：肺炎球菌性肺炎常有上呼吸道感染，通常以突发短期寒战开始，持续寒战表明为另一种疾病。紧接着出现发热、呼吸时患侧疼痛（胸膜炎）、咳嗽、呼吸困难及咳痰。疼痛可为放射性，当病变在下叶时，可误诊为腹腔内脓毒感染，如胰腺炎。体温迅速上升至38.0-40.50C、脉搏通常达100-140次/mln、呼吸加快到20-45次/min。其他常见症状为恶心、呕吐、周身不适和肌肉疼痛。咳嗽一开始可能无痰，但一般逐渐变成带脓性、血丝或铁锈痰液。这些特点是在健康状态发生肺炎球菌性肺炎的典型表现。在很多情况下，特别是婴幼儿和老年患者，本病较隐袭。体检无固定阳性体征，视病变特征及检查时病人所处的阶段而定。可有肺叶实变或胸膜渗出的典型肺部体征。支气管炎常见的表现是湿性啰音。
2诊断：凡急性发热伴胸痛、呼吸困难和咳嗽可怀疑为肺炎球菌性肺炎。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆根据病史、临床表现、胸部X线改变、适当标本的培养和革氏染包、荚膜肿胀反应可作出初步诊断。确切诊断则需证明胸膜液、血液、肺组织或经气管吸出物中有肺炎链球菌。血液检查常可见白细胞增多并核左移。胸部X线检查都会显示肺浸润，但在最初数小时可表现不明显或难以发现。随着病情进展，肺泡内充满炎性渗出物，表现为大片炎症浸润阴影或实变影，但实变局限于一叶的大叶性肺炎伴典型支气管征是肺炎球菌感染的特殊表现。
3治疗：支持治疗包括卧床休息，补充液体及针对胸膜疼痛使用止痛剂。对有发绀、明显缺氧、严重呼吸困难、循环紊乱或谵妄的病人应给氧。输氧时要注意检查血气，尤其是对慢性肺疾病的病人。一般主张对35岁以上的病人进行随访X线检查。胸部X线检查可能要在几周后才能看到浸润消散，病情严重及有菌血症或原先已有慢性肺病的病人尤其如此。治疗开始后6周或6周以上仍然有浸润者，表明可能有原发性支气管新生物或肺结核。
对青霉素敏感的肺炎球菌株，青霉素G是首选药物。非重症患者可口服青霉素G 250-500 mg，每6小时1次。对无并发症的肺炎球菌肺炎推荐给予水剂青霉素G 50-200万U静脉注射，每4-6小时1次。约25%的肺炎球菌对青霉素耐药。许多青霉素耐药株对其他抗生素同样耐药。大剂量青霉素、头抱噻肟或头孢曲松对大多数耐药菌株有效。新一代喹诺酮类药物（左旋氧氟沙星、司帕沙星、格帕沙星和托法沙星）是青霉素耐药菌株的常选用的药物。万古霉素作为唯一一种具有持久活性的药物，对所有肺炎球菌均有抗菌活性，可作为在大多数情况下伴有高耐青霉素发生率的重症患者的首选药物。
4.结果：40例患者其中37例均于48小时内退热，4天内临床症状明显改善。其中3例因病情严重转外院治疗。
5预防措施：我国使用的肺炎球菌疫苗为“多价肺炎球菌疫苗”。一般主张对2岁以上儿童和发生肺炎球菌性疾病及并发症可能大的成年人作疫苗注射。对于高危人群，5-10年后需重复接种。
6讨论：肺炎球菌感染主要有肺炎、中耳炎、脑膜炎和败血症等病种。由于PRSP的增加以及不同药物药动学/药效学特征的差异，不同感染类型其治疗药物选择和方案应有特殊考虑。虽属同一细菌感染，治疗却不能一概而论。肺炎球菌感染性疾病主要类型为上呼吸道感染，下呼吸道感染及播散性侵袭性疾病。上呼吸道感染肺炎球菌感染中的常见疾病是中耳炎和鼻窦炎，是由鼻咽部的肺炎球菌感染所引起。鼻窦炎也常常由肺炎球菌感染所引起。下呼吸道感染肺炎球菌是社区获得性细菌性肺炎的最常见病因，该病最常发生于老年人和幼小儿童中，肺炎球菌肺炎具有鉴别意义的症状是咳嗽、咳痰和发烧。患者可以伴有胸膜炎性胸痛，胸痛是由炎症发展到脏层胸膜而引起。少数患者起病急骤，即一个健康人突然出现寒战，随后持续发热，咳嗽并痰中带血。实验室检查的特点是在痰中见到大量的多性形核中性粒细胞和轻度伸长的成对和呈链状排列的革兰氏阳性球菌，但需痰培养明确诊断，播散性浸袭性疾病当肺炎球菌从感染的原发部位播散到循环系统、中枢神经系统或其它正常情况下无菌的身体部位时，便引起了侵袭性肺炎球菌感染性疾病。总之，通过细菌培养及药敏，X线检查，炎性指标检查及肺炎球菌疫苗注射等是治疗和控制该疾病的重要措施。
参考文献：[1]医学标准与规范，肺炎球菌肺炎的诊治和预防，中国农村医学杂志2008，6（2）。
[2]. 金发光, 肺炎球菌感染性疾病的研究进展,重庆医学，2002,20（1）：362-364.
论文作者:吴著梅
论文发表刊物:《医师在线》2017年7月下第14期
论文发表时间:2017/11/2
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