泰州市人民医院胸心外科 江苏 泰州 225300
【摘要】中心静脉导管用于胸腔积液闭式引流的护理，要求护士经过足够的培训，应据患者病情、体质、引流物性质选择合适的中心静脉导管，选择安全三角区内置管，在引流期间妥善固定导管、维持低位引流体位、避免频繁挤捏或挤压引流管、落实体位管理、开展必要的康复训练、做好疼痛管理，同时加强引流液记录，判断拔管指征，拔管时医嘱吸气屏气预防气胸等并发症。
【关键词】胸腔积液；闭式引流；中心静脉导管
【中图分类号】R561 【文献标识码】A 【文章编号】2096-0867（2016）-07-317-01
胸腔闭式引流是胸心外科最基本、最常用的救治手段，其主要目的在于排出气、液、血、脓等气液相，恢复胸膜腔的密闭性，重建正常的胸膜腔负压，使肺复张、稳定纵隔，预防循环系统障碍[1]。中心静脉导管被广泛应用于胸腔积液闭式引流中，操作方便、危险性好、易于接受、保留时间长。但引流过程中，日内可能并发感染、移位、脱落等并发症，不仅增加患者痛苦、增加经济负担，还可能影响引流效果。本次研究试中心静脉导管用于胸腔积液闭式引流的护理研究进展进行概述。
1 引流前准备
基于流体力学Poiseuille定律，液体通过引流管的流量取决于引流管内径、管道长、液体粘稠度以及管两端压力差，理论上引流管内径增加一倍，流速增加16倍。中心静脉导管管径型号较多，随着管径的增大，引流速度也不断增加，目前关于中心静脉导管用于胸腔闭式引流管管径选择尚存在争议[2]。应据患者病情、体质、引流物性质选择合适的中心静脉导管[3]。
2 护士经验
研究证实，护士掌握胸腔闭式引流知识、技能可有效提高引流效果、缩短住院时间、降低并发症发生风险，欧美各国的胸腔闭式引流指南中，都认为引流操作人员需经过足够的培训，以达到安全有效引流目的[4]。故，应选择经培训、经验丰富的护士开展引流护理。
3 置管部位选择
穿刺定位不准确是胸腔闭式引流无效甚至失败的根本原因。定位过高或过低，可能引起疼痛、引流不畅甚至内脏损伤等严重后果。传统的胸腔闭式引流应以排气为目的，故首选锁骨中线第2肋间，若以排液为目的，应选择腋中线6-7或7-8肋间。近年来，复杂类型胸腔积液不断增多，如包裹液性气胸，应采用影像学检查定位确定。胸腔引流部位改良研究较多，在腋前线或腋中线第3或4肋间隙穿刺定位应用越来越普遍，该处插管不易见瘢痕、舒适性好，对睡眠、物理治疗等活动无明显影响。国外相关指南也建议引流管放置位置应首选背阔肌前缘、胸大肌侧缘以及沿同侧乳头解剖位置水平线安全三角区内[4]。
4 护理管理
4.1 导管固定
妥善固定导管是降低导管受压、脱落、扭曲，进而保证有效、安全引流的必要措施。在临床护理过程中，常因护理不当，缺乏有效的固定，当患者出现神志不清、意外拉拽时候导致导管部分滑脱甚至完全脱出。一旦导管脱落，可能造成开发性气胸，甚至引起纵隔移位，引起呼吸循环障碍，重症者甚至可并发休克、死亡。故，安全固定管道是护理管理首先需关注的问题。中心静脉导管柔软、舒适性好，但另一方面固定较困难、易滑脱，一般做法是将引流管以粗线与两侧胸壁皮肤及肋间组织缝合，标记皮肤出口处。此外，通过增加套管、支架保护等方法也有助于预防滑脱[5]。此外，护士在日常工作中，需严加防范，掌握滑脱应急处理方法，减轻滑脱危害。
4.2低位引流管理
胸腔闭式引流是被动重力引流，通过接收器或空隙之间压力梯度引出液体。水封瓶一定要低于患者胸部以下60cm。在搬运患者时，禁止将引流瓶抬高过患者躯体，禁止越过，若有必要，需双钳夹闭导管。下床活动时，引流瓶位置也应低于膝关节，并应密封。
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4.3 挤捏或挤压引流管
引流液中不可避免存在杂质、血块，护士需经常挤捏、挤压引流管，以确定引流管是否通畅。但最新一项研究发现，挤捏、挤压导管是不安全的，可能导致肺组织卷入胸腔内引流管侧孔造成创伤，挤压还可能导致导管内压力变化导致胸腔内压力突然升高，导致呼吸、循环系统不稳定[5]。故，若无必要不应挤捏或挤压导管，特别是液体较澄清、引流顺畅时，挤捏挤压所产生的压力变化传递效果显著。
4.3 体位管理
合适的体位不仅利于引流，还能改善呼吸功能。术后需以斜坡位为宜，抬高床头45-60°，抬高床尾10°，这种体位有助于膈肌下降，扩大胸腔容量，减轻腹内脏器对心肺压迫，还有助于积液排除。术后，若血压平稳，无禁忌症，可采用斜坡卧位，维持半卧位原则下，可适度调整床头抬高角度，以缓解体位固定引起的疲劳，增强患者舒适度。
4.4 康复训练
康复训练有助于恢复呼吸功能，指导患者有效咳嗽非常必要，有助于提高气道管理质量，及时清除气道内分泌物，促胸腔内积液、积气排除，促肺复张，进而缩短引流时间，提高引流效果。
4.5 疼痛管理
受病情、患者耐痛阈、置管方法等因素影响，患者不可避免会出现疼痛感，疼痛主要与引流管刺激、胸部创伤有关，疼痛可能引起胸部运动受限、肌肉紧张、呼吸道内分泌物堆积，增加并发症发生风险，还影响引流[6]。引流术后，可采用多种措施镇痛，除遵医用药外，还可尝试应用非药物方法镇痛。
5 拔管护理
5.1 拔管
及时发现拔管指征，原则上胸腔引流管需及早拔出，以降低感染发生风险，许多研究均证实胸腔引流管是患者医院感染独立危险因素，目前尚无引流管拔除时间硬性规定[6]。一般认为，每日引流量≤200ml时拔管是安全的，国内专家建议应据胸腔引流原因，选择合适的拔管时机，若为气胸24h无气体漏出、若为血胸24h无新鲜出血、若为胸膜渗出每日引流量＜200ml、若为脓胸感染得到控制，都可拔管。故，在临床护理活动中，需加强引流量记录，达到拔管指征后，及时告知医师。
5.2 拔管指导
拔管时常见气胸等并发症，气胸发生与操作失误有关[7]。理论上，应在胸膜腔压力最大即呼气末屏气时拔管，但实际情况是达到拔管指征时，肺已完全膨胀，呼吸时无气、液排出，吸气时，胸腔负压不足以对抗胸腔引流管水柱压。故应在胸壁伤口关闭前，做吸气动作，可使胸腔引流管堵塞而残留在胸腔的积液在拔管后挤出胸膜腔。若导管较细，也可不进行吸气动作，屏气便可满足需要。
6 小结
中心静脉导管用于胸腔积液闭式引流较普遍，舒适度好、并发症发生率低，但因导管过于柔软、光滑，易脱落，需加强引流管护理，预防脱管等导管相关护理不良事件，规范操作，做好整个引流全程护理。
参考文献：
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[7] 陶颖.胸腔闭式引流术后复张性肺水肿的护理[J].现代中西医结合杂志，2011，20（15）：32-34.
作者简介：刘燕敏，女，主管护师，本科，胸心外科，泰州市人民医院胸心外科。
论文作者:刘燕敏
论文发表刊物:《中西医结合护理》2016年第2卷第7期
论文发表时间:2016/8/30
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