福建医科大学附属宁德市医院血透室 福建宁德 352100
摘要：目的：探讨枸橼酸钠在血液透析中抗凝使用的护理措施。方法：对我院血透室32例活动性出血及出血倾向的患者进行191例次枸橼酸钠抗凝透析。结果：191例次均顺利完成透析。结论：枸橼酸钠在血液透析中抗凝使用是安全有效，在治疗过程中药加强各个环节的护理。
关键词：枸橼酸钠；血液透析；护理
近年来，尿毒症患者的人数持续升高，政府对透析患者医保报销比例的提高使得越来越多的尿毒症患者选择来医院进行血液透析治疗，而这些病人中有一部分人伴有活动性出血或出血倾向。而常规血液透析要求全身肝素化，势必会加重出血，甚至造成病人生命危险[1]。既往，对此类病人我们通常采用的是无肝素透析，但无肝素透析为了防止血液凝固，通常只能进行3-3.5小时，大大降低了患者的有效透析时间。我院血液透析室目前采用30%枸橼酸钠溶液为这类病人进行血液透析治疗。2013年3月至2014年7月，共对32例患者采用枸橼酸钠进行血液透析191例次，现将护理总结如下：
1资料与方法
1.1一般资料 2013年3月至2014年7月在我院使用枸橼酸钠进行血液透析32例病人，其中男19例，女13例；年龄22-75岁（平均年龄52.3±12.5岁 ），其中外伤7例，动静脉内瘘术后3日内13例，消化道出血8例，视网膜出血1例，外阴肿瘤出血1例，溶血性贫血1例，肝素相关性血小板减少症1例。血管通路：临时静脉置管13例，自体动静脉内瘘19例。
1.2方法 血液透析机型号有金宝95S、费森尤斯4008S，所用透析用品均为一次性使用，使用生物相容性好的合成膜如聚砜膜、醋酸膜等的透析器（尼普洛130G、尼普洛150H、金宝14L、威高F14等）。
1.2.1透析器及管路的预冲：预冲液流向为动脉端→透析器→静脉端，不得逆向预冲[2]，以生理盐水500ml先预冲膜内后再预冲膜外；泵速100ml/min，再使用生理盐水250ml密闭循环10分钟，泵速150ml/min。
1.2.2枸橼酸钠的准备 将30%（1.02mmol/L）的枸橼酸溶液250ml（上海长征医院药剂科配制 批准文号：总制字（2012）G50905）与一次性输液器连接并排气完毕后安置在静脉输液泵上，根据医嘱调整所需剂量：速度约为0.8-0.88ml/min（48-53ml/h）。
1.2.3血管通路的准备。自体动静脉内瘘的患者，穿刺前要先观察穿刺局部皮肤有无红肿及硬结、触摸内瘘震颤情况及摸清血管走向、听诊血管杂音；长期静脉置管患者要定期溶栓、做好置管护理；临时置管患者透析前要检查好置管情况，有无扭曲、反折或贴壁。为病人创造良好的血管通路，保证透析过程中血流通畅。
1.2.4枸橼酸钠的使用：病人引血上机完毕后，将已设置好使用剂量及参数的枸橼酸钠输液泵连接至透析管路的动脉端。
1.2.5透析结束后，给予生理盐水300ml密闭回血下机，泵速<100ml/min。
1.2.6观察透析器及管路凝血情况：０级为透析器及管路无凝血或数条纤维凝血；Ⅰ 级为透析器及管路部分凝血或成束纤维凝血；Ⅱ 级为透析器及管路严重凝血，或半数以上纤维凝血；Ⅲ 级为需更换透析器或管路[3]。
2.结果
透析器Ⅰ级凝血86例，管路静脉壶端Ⅰ级凝血142例，透析器Ⅱ级凝血19例，管路静脉壶端Ⅱ级凝血36例，透析器Ⅲ 级凝血2例，管路静脉壶端Ⅲ 级7例。
3护理
3.1 透析器和管路的预冲要充分彻底排出透析器和管路内部的空气，以免因空气附着透析器的纤维膜壁，增加透析器的凝血机会。
3.2安装静脉输液泵前枸橼酸钠要充分排气，彻底排尽输液器管壁的气泡，同时在透析过程中要保持输液的通畅，避免输液器扭曲、反折，保持莫菲氏滴管的垂直，防止空气进入输液器，引起输液泵报警，枸橼酸钠不能正常使用，影响抗凝效果。
3.3保证血液透析过程中血流量充足。血液透析过程中血流量要维持在200-300 ml/分钟，特别是临时静脉置管血流量要维持在200-250ml/min，血流<200ml/min时要及时给予处理，如调节置管位置，或先回血下机，给予溶栓等。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆密切观察血流量情况，血流量不足易导致血透机报警，血泵停止运转，此时血液易倒流至枸橼酸钠的输液器端，造成输液器端堵塞，枸橼酸钠无法正常使用，导致透析器及管路的凝血。
3.4患者病情的观察
3.4.1患者出血情况的观察：透析过程中要密切观察患者的出血情况，临时静脉置管处、动静脉穿刺处、内瘘手术处有无渗血，特别是原有出血的患者，是否有出血加重的情形，如皮肤出血点有无增多，鼻腔、牙龈有无继续出血等。
3.4.2密切监测患者血压 血压过低也是导致血流量不足的重要原因之一。因此透析过程中要避免血压下降过快，保持上肢收缩压在100mmHg以上。
3.4.3观察枸橼酸钠的副作用：枸橼酸钠的抗凝原理是枸橼酸根离子能与血浆中的钙离子结合形成难以解离的可溶性复合物枸橼酸钙，血液中钙离子含量的减少，阻止凝血酶原转化为凝血酶，从而达到抗凝的效果[4]。枸橼酸钙进入体内经肝脏代谢释放出钙离子，因此使用枸橼酸钠易造成低钙血症、高钠血症、代谢性碱中毒、枸橼酸钠中毒等。
3.4.3.1低钙血症 表现为感觉异常，肢体肌肉痉挛，口唇及颜面麻木感，严重时可出现手足抽搐，惊厥，喉喘鸣，低血压及心脏抑制。患者需要使用枸橼酸钠抗凝治疗前常规抽血检测血电解质，了解患者的血钙水平，若患者血钙水平低于2.0mmol/L可遵医嘱透析前或透析过程中给予10%葡萄糖酸钙10ml+生理盐水20ml缓慢静脉推注。既往使用低钙透析液治疗低转运性骨代谢异常的患者，在使用枸橼酸钠抗凝期间暂停使用低钙透析。我院191例次有28例次在透析过程中出现肌肉痉挛的表现。
3.4.3.2高钠血症 早期表现为口渴、尿量减少、软弱无力、恶心呕吐、体温升高等，晚期可出现易激惹、烦躁或者表情淡漠、嗜睡、抽搐等脑细胞脱水的表现。为了避免出现高钠血症在使用枸橼酸钠的过程中要将钠离子浓度调节至135mmol/L。我院血透室191例次均无1例发生高钠血症。
3.4.3.3代谢性碱中毒 一般较轻，严重时可出现神经肌肉兴奋性升高、呼吸变慢变浅等。为了避免出现代谢性碱中毒在使用枸橼酸钠的过程中要将Hco3-调节至25mmol/L。我院血透室191例次均无1例发生代谢性碱中毒。
3.5透析器、管路及血透机参数的参数的观察：
3.5.1透析过程中，密切观察透析器及管路的凝血情况，如若发现透析器出现部分黑色线条，管路特别是静脉壶出现血凝块等情况时，可使用生理盐水200-300ml冲洗管路及透析器，观察体外凝血情况，根据凝血情况及治疗持续时间来制定治疗方案，透析器管路均为Ⅰ级凝血，透析已进行超过两个小时以上，可继续完成治疗，透析未超过两小时的可根据医嘱调高枸橼酸钠的使用剂量；透析器或管路为Ⅱ级凝血及以上的需给予更换透析器及管路。我院血透室191例次中13例在透析过程中出现透析器及管路的凝血，其中5例透析器及管路Ⅱ级凝血，5例透析器Ⅰ级凝血、管路Ⅱ级凝血，3例透析器Ⅱ级凝血、管路Ⅲ 级凝血，均给予及时的处置。
3.5.2血液透析过程中要密切监测静脉压、跨膜压的变化。静脉压或跨膜压进行性升高超过200mmHg，排除管路挤压、反折等情形外，常提示透析器和管路凝血。我院191例次有8例在在透析过程中静脉压、跨膜压的进行性升高，其中4例透析器及管路均为Ⅱ级凝血，3例透析器Ⅱ级凝血管路Ⅲ 级凝血，1例透析器管路均为Ⅲ 级凝血。
4 讨论
血液透析是维持尿毒症患者生命的重要手段之一，在透析治疗中抗凝又是一个非常重要的环节。枸橼酸钠抗凝是一种在体外循环有充分抗凝特性而不引起体内出血的理想抗凝剂[5]，适用于有高度出血危险、凝血功能障碍及使用肝素过敏的透析患者，对机体全身抗凝血功能无影响，可以避免抗凝所致的出血并发症[6]，而且能防止透析器凝血和病人失血，又保证了病人的透析时间，我院191例次枸橼酸钠抗凝无一例发生患者出血加重情况，均顺利完成透析，也说明了其安全可靠性。护理人员在透析治疗过程中要有高度的责任心，做好各个环节的护理，保证治疗安全顺利的完成，为患者提供最好的治疗效果。
参考文献
[1]徐淑红 刘玉芬 崔银杰 低分子抗凝血液透析的护理[J].齐鲁医学杂志，2000，15（4）：300.
[2]李桂荣 张敏 浅谈血液透析的护理与操作[J].中外医学研究，2012，10（1）：101
[3]李拓 夏春燕 无肝素透析的临床护理体会[J].中国实用医药，2013，8（8）：198-199.
[4]吴云生 徐慧 丁峰 枸橼酸钠溶液在血液透析抗凝中的应用[J].上海医药，1998，19（3）：21-22.
[5]贾利宁 枸橼酸钠抗凝在血液净化中的应用进展[J].国际移植与血液净化杂志，2006，4（4）：7-10.
[6]樊 蓉 张 纯 叶朝阳 高浓度枸橼酸钠注射液在血液透析应用的研究进展[J].中国血液净化，2006，5（4）：208-211.
论文作者:刘梦滢,陈霄,李大勇
论文发表刊物:《健康世界》2015年7期供稿
论文发表时间:2015/10/30
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