刘俊华
（陕西省彬县计划生育服务站 陕西 咸阳 713500）
【摘要】 目的：探讨合并子宫肌瘤的妊娠的终止方法和时机。方法：通过对合并子宫肌瘤的妊娠的终止法进行分析，为科学终止该类妊娠筛选有效方法。结果：通过分析发现：妊娠前处置子宫肌瘤能显著提高妊娠的机率，并将获得良好的妊娠结局；妊娠后，一般对子宫肌瘤不做特殊处理，除非发生浆膜下带蒂肌瘤扭转等异常。但若肌瘤严重影响妊娠和分娩时，应适时选择恰当方式以终止妊娠；之后，处置子宫肌瘤。结论：妊娠前应对子宫肌瘤做必要的处理；妊娠后，若无异常，对子宫肌瘤不做任何处理，但若肌瘤大、估计日后对妊娠和分娩影响较大时，应在妊娠早期施行人工流产术，之后，恰当处置子宫肌瘤。妊娠足月后，若肌瘤小（≤5㎝）和少、或凸向腹腔，不阻碍产道时，可考虑经阴道试产；若肌瘤>5㎝、或位于盆腔内，阻碍了产道，则考虑行剖宫产术。
【关键词】 子宫肌瘤;合并症;妊娠和妊娠终止术
【中图分类号】R714 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）17-0132-02
子宫肌瘤又称子宫平滑肌瘤、子宫纤维瘤，是女性生殖道常见的一种良性肿瘤。子宫肌瘤患者妊娠约占子宫肌瘤患者的0.5%～1%，占妊娠妇女的0.3%～0.5%[1,2]。
1.子宫肌瘤对妊娠的影响
大部分子宫肌瘤患者可以顺利地完成妊娠和分娩过程。子宫肌瘤对妊娠、分娩及产褥期的影响随肌瘤生长部位、大小和数目有所不同：宫颈及子宫角部的肌瘤常因为影响精子及受精卵通过致女性不孕；肌间肌瘤常突出于宫腔，黏膜下肌瘤常占据了宫腔，二者均可使宫腔变形及宫腔内压力增大，易造成流产、胎儿宫内生长迟缓、胎位异常、胎盘早剥、胎膜早破和早产，并可影响子宫收缩，导致宫缩乏力和产时、产后大出血[1,3]；浆膜下带蒂肌瘤可能会导致肌瘤和子宫发生扭转；黏膜下肌瘤易在产褥期脱出，易被误诊为子宫内翻[4]。
子宫肌瘤患者妊娠后，在孕早期发生阴道流血及产时出现宫缩乏力的机率是正常妊娠者的2倍，在孕中、晚期出现胎儿臀位及胎盘早剥的机率是正常者的4倍，其剖宫产率更是高达正常妊娠者的6倍[5]。
2.子宫肌瘤对妊娠终止术的影响
子宫肌瘤常导致人工流产手术困难、甚至失败。肌瘤小（≤5㎝）和少、或凸向腹腔，不阻碍产道则不影响产程；肌瘤较大时，可阻塞产道，影响胎先露下降，易造成难产。部分子宫肌瘤患者，在胎儿娩出后常因胎盘粘连或排出困难、子宫收缩不良等导致产后大出血[2]。巨大子宫肌瘤(直径>10cm)除影响子宫的协调性收缩、导致难产外，还可影响子宫缩复及引发宫腔感染等；严重者，有切除子宫的可能[6]。
3.妊娠处置
对于合并子宫肌瘤的妊娠，应视妊娠者的具体情况决定妊娠终止方法和时机：田春芳等[7]建议在B超引导下，用探测宫腔方位和大小的方法来实施人工流产术；但若无法探及胚胎组织时，则需要改用药物或经腹手术的方法以终止妊娠。王桂玲[8]认为，在妊娠早、中期，应将此类孕妇列入高危妊娠，除定期进行孕期检查外,若无特殊原因，则不必过早地对妊娠进行干预；若妊娠满37周后,应根据肌瘤生长的部位和大小决定妊娠终止方式：一般对于易发生产道阻塞、胎头高浮不能入盆及潜伏期延长者,应及时施行选择性剖宫产术,以免增加各种并发症[8]。陈秀红[2]则认为，若无其他剖宫产指征，多数患者可选择经阴道自然分娩，仅在合并子宫肌壁间较大肌瘤和多发性肌瘤时，即使肌瘤未阻塞产道，阴道分娩也应慎重，因为子宫肌瘤影响子宫收缩，产时和产后出血比较多，此时，应适当放宽剖宫产指征。
由于子宫底部或侧、后壁的肌瘤并不影响胎先露下降及正常产力，故宜选择经阴道分娩[8]。
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笔者认为：若肌瘤未阻塞产道，则选择阴道分娩，但需在生产过程中监测宫缩和产程进展，如出现不协调性宫缩、宫缩乏力等，经治疗无效时，则需实施剖宫产术。另外，若成功经阴道分娩，还需要警惕分娩后胎盘粘连以及由宫缩不良引起的产后大出血等。若肌瘤阻塞了产道或有其他产科剖宫产指证时，应选择剖宫产。术中可探查肌瘤大小，但由于妊娠期子宫血运极为丰富，加之肌瘤边界不甚明显和剥离肌瘤时易引发大出血等，故不主张在施行剖宫产时实施子宫肌瘤剔除术——除非浆膜下带蒂肌瘤，这是因为后者手术相对容易、术中出血较少的缘故。
4.对子宫肌瘤的处理
对于合并妊娠的子宫肌瘤的处理适当与否将直接关系到妊娠结局、母婴健康和疾病的预后。陈秀红[2]认为，应在准备妊娠前正确处理子宫肌瘤，即在孕前，若无明显的症状和体征，应进行严密观察；若有明确的症状和体征，则应积极治疗，其中需要手术治疗的有：（1）临床症状显著增加的、>5cm的肌瘤；（2）可使胚胎种植机率降低的粘膜下肌瘤及致宫腔变形的肌壁间肌瘤；（3）多发性子宫肌瘤。施建飞等[9]认为，在孕早期，若肌瘤大、估计日后对妊娠影响较大时，应先施行人工流产，之后，则需要施行肌瘤剔除术。在妊娠中、晚期，对子宫肌瘤不做特殊处理，除非：（1）肌瘤增长迅速，其存在已成为继续妊娠的障碍；（2）肌瘤是既往多次流产的原因；（3）肌瘤发生蒂扭转、肌瘤嵌顿和（或）子宫扭转，以致出现急性腹痛时；（4）肌瘤发生红色变性，经保守治疗无效时。施建飞等还建议：如果肌瘤＜6㎝、且位于腹腔内，不阻碍产道者，可考虑经阴道试产；如果肌瘤位于盆腔内，阻碍了产道，则考虑行剖宫产术[9]。胡国幸等[10]也认为，在整个妊娠期，若无异常，对子宫肌瘤不做任何处理，仅在剖宫产时，视具体情况做一定处理。
目前，对于在剖宫产时是否施行肌瘤剔除术有两种观点[2,11,12]：一种是不主张施行肌瘤剔除手术，其理由是：（1）妊娠期子宫壁血供丰富，术中易出血，并增加了产后出血和感染的可能性；（2）胎儿分娩后，子宫收缩变形，肌瘤位置改变，与周围界限不清，明显加大了手术难度；（3）产后肌瘤可缩小，如需手术切除，也应等到产后复经后进行。另一种观点则认为剖宫产时剔除肌瘤的出血量和手术难度并无明显增加，如果留下子宫肌瘤是留下隐患，且肌瘤影响子宫复旧，患者产后恢复慢、恶露多，并增加了宫腔感染的机会，在剖宫产的同时施行子宫肌瘤剔除术，可避免因单发肌瘤增大、症状增加，或近半数患者以后并发了多发肌瘤而再次施行手术的风险。
石鑫玮等[13]建议对于合并直径>8.0㎝和子宫下段、宫颈部的肌瘤应谨慎处理。
笔者认为，对于多发性阔韧带内肌瘤等，由于术中暴露困难，也应该谨慎处理，即在剖宫产时避免施行子宫肌瘤剔除术。
对于部分有生育要求，特别是未生育过的患者，多数学者提倡在妊娠前就应施行肌瘤剔除术，因为剔除肌瘤后能显著提高妊娠的机率，并将获得良好的妊娠结局——却存在妊娠期子宫破裂的危险[2]。
5.对同时合并其他疾病和危重症的妊娠的处置
对于同时合并其他疾病和危重症的孕妇，其妊娠终止方式和时机应依据原发病和上述建议决定。尤其是产时，应注意尽量缩短子宫收缩时间，即不宜在剖宫产时施行子宫肌瘤剔除术。
【参考文献】
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论文作者:刘俊华
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第17期供稿
论文发表时间:2015/8/10
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