邓琼芳 吴志群 郭琳
（云南省第二人民医院 云南昆明 650021）
【关键词】 砷化氢 中毒 护理
【中图分类号】R472.2 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）33-0057-02
砷化氢（AsH3）为无色稍有大蒜样臭味的气体。含砷矿石在冶炼和储存时接触潮湿空气或用水浇熄矿渣，以及夹杂砷的金属遇酸处理时均可产生砷化氢[1]。砷化氢是一种剧烈溶血性毒物，主要经呼吸道侵入人体，吸入砷化氢粉尘可引起严重的中毒症状。急性重度中毒主要表现为急性血管内溶血，造成全身多器官损害，特别是急性肾功能衰竭尤为常见，病死率高。
1.中毒机理
砷化氢与还原型谷胱甘肽（GSH）有极强的亲和力，A3H3经呼吸道吸入后，95%以上迅速进入血液，与红细胞结合，形成不可逆的砷—血红蛋白复合物，使红细胞GSH含量下降，砷-血红蛋白复合物再与细胞色素氧化酶P450作用，形成一种氧化型A3H3代谢产物和氧自由基，由于红细胞内GSH已耗尽，不能及时清除这些物质，导致脂质过氧化反应，破坏红细胞，发生溶血，溶血后对身体各脏器均有损伤，以肾脏损伤最常见[3]。
2.临床资料
患者3例，男，年龄27-52岁，均为金属冶炼厂工人，因在冶炼炉重作业，拆冶炼炉作业过程中（冶炼炉中含铅、锌、砷）使用水喷洒降温后，出现头晕、胸闷、全身无力、恶心、呕吐、腹痛、全身皮肤巩膜重度黄染，伴酱油色肉眼血尿，均伴有意识障碍。1例出现呼吸困难给予无创呼吸机辅助呼吸。各项检查显示；白细胞明显增高，红细胞及血红蛋白减少，尿素氮、肌酐、淀粉酶增高等。
3.实验室检查
病例一，男性，52岁，白细胞19.9×109∕L，血红蛋白38g∕L,红细胞2.12×1012∕L，尿胆红素4+，潜血4+，尿素氮34.28mmol∕L,肌酐508μmol,直接胆红素8.2μmol，,总胆红素150μmol
病例二，男性，27岁，白细胞16.9×109∕L，血红蛋白78g∕L,红细胞2.56×1012∕L，尿胆红素3+，潜血3+，尿素氮20.28mmol∕L,肌酐328μmol,直接胆红素9.2μmol，,总胆红素90μmol
病例三，男性，36岁，白细胞15.7×109∕L，血红蛋白67g∕L,红细胞2.43×1012∕L，尿胆红素3+，潜血3+，尿素氮12.28mmol∕L,肌酐458μmol,直接胆红素9.8μmol，,总胆红素88μmol
4.抢救治疗
4.1控制溶血 及早使用大剂量激素，可稳定溶酶体膜、抗炎等作用。可阻断或减轻溶血，从而减轻由溶血带来的多器官损害，我科采用大剂量甲基强的松龙进行治疗。
4.2利尿 急性肾功能衰竭时及时应用甘露醇、速尿等利尿剂，以增加尿量，减少肾小管阻塞，增加肾小球滤过率。
4.3补充碱性溶液 使用碳酸氢钠使尿液PH值在7-8之间，可减少游离血红蛋白在肾小管内沉积使毒物从尿中排出。
4.4透析及换血疗法 急性砷化氢中毒并发急性肾功能衰竭者，均需尽快进行透析治疗和换血疗法。换血疗法能排出血液内红细胞碎片，砷-血红蛋白复合物等。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆补充正常红细胞，改善贫血、缺血缺氧是砷化氢中毒时的特殊治疗方法。透析治疗通过快速清除毒物及其代谢物等作用，具有快速控制继发性溶血（24小时内）具有预防和治疗急性肾功能衰竭及其他脏器损伤的重要作用。
4.5一般治疗 持续供氧改善器官组织缺氧状况，使用抗生素抗炎及对症支持治疗。
5.护理
5.1基础护理
患者安置于安静整洁、温湿度适宜的病房。保持静脉通路通畅，确保及时准确用药。备好抢救用物于床旁随时备用。严密观察患者生命体征及24小时出入量，随时为医生提供动态病情变化，并配合医生处理。
5.2症状护理
5.2.1泌尿系症状护理 3例患者均诊断有急性肾功能衰竭，遵医嘱使用利尿剂及碱化尿液治疗中，密切观察尿量、尿色、性状，并准确记录于特护单上。除常规做好预防留置尿管相关性感染外，此类患者还应着重观察有无尿管阻塞情况，因患者出现溶血，表现为肉眼血尿，加之尿量极少，尿管阻塞发生概率增加。准确留取尿标本送检，以观察治疗后效果。
5.2.2消化道症状护理 患者出现恶心、呕吐、腹痛，上消化道出血等症状。应注意观察患者面色，腹痛，腹胀情况，呕吐物和排泄物的性质、颜色及量，及时清除呕吐物及排泄物，保持患者清洁。遵医嘱给予制酸药及补充血容量，纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，防止低血容量休克发生。
5.2.3心血管症状护理 持续心电监护，密切观察生命体征变化，确实做到实时记录。对出现心悸、气短及心律失常的患者，及时进行床旁动态心电图检查，及早发现心脏损坏。给予改善心肌代谢，防治心功能不全和心律失常及其他对症治疗。做好抢救物品及药品的准备工作，密切配合医生抢救。
5.2.4血液系统症状护理 观察患者面色、神志变化及皮肤、粘膜皮下出血的情况、穿刺部位出凝血时间有无延长及酱油色小便改变情况。常规开通2条静脉通路，保证各种药物按时准确进入，保证血容量充分供给。特殊用药如大剂量激素及血制品严格按医嘱执行。
5.2.5呼吸道护理 保持呼吸道通畅，对不能有效排痰的患者给予协助排痰。观察有无肺水肿、肺出血的发生。使用机械通气的患者，应做好管道固定及气道湿化工作，吸痰等应严格无菌操作，防止气管插管移位式堵塞。保证氧疗有效，随时监测血气分析，指导治疗。
5.2.6血液净化治疗及护理 早期透析可迅速清除体内过多的代谢物，维持水、电解质和酸碱平衡，促进原发病的治疗和肾功能的恢复，可减少感染、出血和昏迷等并发症，降低死亡率[4]。治疗过程中专人守护，严密观察病情变化，合理调整血流速度，透析开始充血及透析结束后回血速度不宜过快，以免加重心脏负荷引起心衰。保持透析管路密闭与畅通，防止管道脱出及堵塞。治疗过程中观察有无皮下淤血、便血、血尿加重及意识改变、过敏反应等症状，发现异常及时处理，并详细记录。
5.2.7饮食护理 患者反复出现恶心，呕吐应给予对症处理，同时根据肾衰竭的三个分期给予不同的饮食护理。鼻饲肠内营养液时应严格抬高床头，防止发生返流及误吸。
5.2.8其它护理 砷化氢中毒引起腹泻，排泄物刺激肛门周围皮肤，引发皮肤破溃，因此在肛周皮肤颜色变红时及时给予紫草膏保护，能有效预防肛周皮肤破溃。对全身水肿严重的患者应加强翻身，垫软枕，防止皮肤长期受压引发压疮。适当抬高四肢及阴囊利于水肿消退。做好患者及家属的心理护理工作。本病病情变化多，治疗时间长，费用高，而患者多为冶炼企业一线工人，常有悲观、不安情绪，护士应根据不同情况给予耐心疏导。
6.预后
6.1两例患者经抗溶血、透析治疗及本科护士精心护理病情逐渐缓解，实验室结果显示各项指标趋于达到正常。其结果如下：
病例二：白细胞8.7×109∕L，血红蛋白138g∕L,红细胞4.4×1012∕L，尿胆红素（-），潜血（-），尿素氮4.9mmol∕L,肌酐85μmol,直接胆红素3.9μmol,总胆红素10.6μmol。
病例三：白细胞10.5×109∕L，血红蛋白128g∕L,红细胞4.18×1012∕L，尿胆红素1加，潜血1加，尿素氮20.15mmol∕L,肌酐221μmol,直接胆红素6.8μmol,总胆红素42μmol。
6.2病例一于治疗后第八日继发大量脑出血死亡。
7.小结
急性砷化氢中毒的严重性与预后取决于接触的浓度及诊治的及时性，所以一旦明确诊断，就要争分夺秒的配合医生做好各项抢救工作，排出毒物，抑制溶血反应，防止并发症的发生。根据目前的临床护理研究进展来看，通过对患者细致周到的基础护理，严密的症状观察，配合血液净化治疗，饮食及心理等护理，能有效促进患者康复，提高治疗质量。对于重度的砷化氢中毒，病死亡率高达20％～30％，因此该病防重于[2]治。首先相关企业应符合安全生产标准，为工作人员配备完善的安全劳动防护用品，并将该职业病危害与防治纳入职工培训，做到提前预防，有病早治的目的，避免盲目投医而延误宝贵的治疗机会。
参考文献
[1]任引津.实用急性中毒全书[M]北京 人民卫生出版社2002:226-228.
[2]张廷翠.孟红霞.燕宏军.急性重度砷化氢中毒多脏器损害护理体会 甘肃医药1004-2725（2011）07-0440-02.
[3]苏素花.急性砷化氢中毒救治的新进展JOU RNAL OF SNAKE 1001-5639(2001) 02-0072-05.
[4]谢林伸.朱启上.彭莉君等.急性砷化氢中毒致慢性肾衰竭实例 中华劳动卫生职业病杂志 1001-9391.2012.02.014.
论文作者:邓琼芳,吴志群,郭琳
论文发表刊物:《医药前沿》2013年11月第33期供稿
论文发表时间:2014-1-13
标签：患者论文; 红细胞论文; 胆红素论文; 血红蛋白论文; 化氢论文; 白细胞论文; 病例论文; 《医药前沿》2013年11月第33期供稿论文;