（川北医学院附属医院川北医学院护理学院 四川 南充 637000）
【摘要】 目的：探讨经桡动脉入路行冠状动脉介入诊疗术后桡动脉血栓形成的原因及护理对策。方法：回顾分析2012年1月至2015年4月经桡动脉行冠状动脉造影和/或经皮冠状动脉内成形（PTCA）和冠状动脉内支架置入术(PCI)的病人1750 例术后并发桡动脉血栓的原因并总结其护理经验。结果：本组资料显示：经桡动脉行冠状动脉介入诊疗术穿刺成功1709例（98.00%），穿刺失败41例（0.23%），穿刺失败者改用肱动脉或股动脉入路手术成功；在住院期间并发桡动脉血栓的患者有17例,占0.01%，其血栓形成的原因与术后桡动脉痉挛、术后穿刺局部出血导致压迫时间的延长以及术前、术中肝素的用量和手术前后患者的血脂、血糖、血压的控制有密切的关系。结论：经桡动脉入路行冠状动脉诊疗术安全有效,桡动脉血栓形成极少。通过术前认真评估、术后及时观察恰当的护理，17例患者均好转出院。
【关键词】 桡动脉; 冠状动脉; 血栓形成; 原因; 护理对策
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2016）29-0284-03
Analysis of causes for thrombosis formation post Coronary Artery Intervention by radial artery approach and nursing strategy
Yang ling, Chen xinrong,Peng lihan.
Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College, Nursing College of North Sichuan Medical College, Nanchong, Sichuan 637000,China
【Abstract】 Objective To explore the cause of thrombosis formation post Coronary Artery Intervention by radial artery approach and nursing strategy. Methods The researcher did retrospective analysis of 1750 cases with radial artery thrombosis who received Coronary Artery Angiography or Percutaneous Coronary Intervention(PCI) by radial artery approach from January 2012 to April 2015. The researcher analyzed the reason on the formation of the radial artery thrombosis and the relative nursing strategy. Results The doctor succeed in doing 1709 cases(98.00%) of Coronary Artery Intervention by radial artery approach,but failed 41 cases(0.23%).And the latter after replaced radial artery approach by Brachial artery or Femoral artery approach were successful. Totally 17 cases developed with the radial artery thrombosis during their hospitalization and the incidence was around 0.01%. The following reasons had high relationship with the radial artery thrombosis formation. The first was radial artery spasm and puncture site local bleeding after coronary artery intervention which leaded prolong constriction time on the puncture site. The second was the dosage of Heparin during the treatment cycle. The last was that whether the blood lipids, blood glucose and blood pressure were under controlled conditions or not. Conclusion Coronary Artery Angiography by radial artery approach are safe and effective . The incidence of thrombosis formation is very low. The researcher gave a sound assessment for these cases and conducted proper nursing in time post operation. All the 17 cases got rid of the radial artery thrombosis and discharged from the hospital finally.
【Key words】Radial artery; Coronary artery; Thrombosis formation;Cause; Nursing strategy
经桡动脉行冠状动脉介入诊疗技术已成功用于临床,为微创性治疗,恢复快,痛苦小,深受广大患者的欢迎。但术后桡动脉闭塞仍然是主要并发症之一[1]桡动脉闭塞的主要原因是桡动脉内皮损伤后引起的血管局部血栓形成。如何避免损伤桡动脉内皮，减少血栓形成成为减少桡动脉闭塞发生的关键。冠心病采用介入性诊疗，包括冠状动脉造影、经皮冠状动脉内成形术和冠状动脉内支架置入术[2]。现将我科2012年1月至2015年4月经桡动脉行冠状动脉造影+PTCA+PCI的病人1750例术后并发17例桡动脉血栓的原因及护理经验总结如下。
1.临床资料与方法
1.1 临床资料
回顾分析2012年1月至2015年4月在我院接受经桡动脉冠状动脉造影和/或PTCA+PCI的患者1750例，其中行冠状动脉造影938例,经皮冠状动脉成形+支架植入术812例,术后有17例患者并发桡动脉血栓。其中男性13例，女性4例，年龄58岁～88岁，术后3例患者血压升高，5例患者术后血脂、血糖均高。
1.2 方法
1.2.1Allen试验
1929年，由Allen首次提出EVAllen试验，而经WrightI经临床研究后改良为目前使用的Allen试验法[3]。具体研究操作方法如下:同时压迫患者一侧桡动脉、尺动脉，并将手抬升至于心脏水平位置，并连续进行伸握拳动作，旨在使得手掌大鱼际肌红色完全消退为主，随后放开尺动脉，观察患者手掌部肌群颜色由白色变为红色的全部时间，若患者10分钟内恢复则表明手腕部的掌弓循环、尺动脉通畅性相对较好，试验结果呈阳性,是桡动脉穿刺治疗的适应证；反之则呈阴性，不适合桡动脉穿刺治疗。
1.2.2桡动脉穿刺方法
患处固定后，进行常规消毒铺巾,临床治疗中常选择右桡动脉为穿刺点,病人处于平卧位,手臂自然外展,使手心朝上摆放于血管造影机的臂托上,并将手腕部按照实际状况适当垫起并固定,以利于暴露穿刺部位。选用1%利多卡因局部麻醉,待桡动脉穿刺成功后置入6F或5F动脉鞘,采用6F或5F造影导管,指引导管行冠状动脉造影及经皮冠状动脉成形或支架植入术。术毕桡动脉鞘拔出,纱布覆盖伤口并进行弹力绷带加压包扎,或采用桡动脉止血带压迫止血,腕关节制动6h～12h,仅冠状动脉造影者2h后解除绷带,行PCI者4h松弹力绷带。病人可下床活动,无需卧床休息。
1.2.3统计学方法
本组资料的全部数据均用百分比表示。
2.结果
2.1 本组患者行冠状动脉造影938例(53.6%),PTCA+PCI812例(46.4%),桡动脉穿刺失败41例(0.23%),桡动脉穿刺成功1709例(98.00%),桡动脉持续痉挛无法到位13例(0.07%),桡动脉血栓17例(0.01%)。见表1。
表1 本组资料一般情况分析（n=1750）
3.讨论
3.1 经桡动脉入路行冠状动脉介入诊疗安全可行，穿刺率高，并发症少
本组资料表1显示：桡动脉穿刺成功率为98%，穿刺失败者改用肱动脉或股动脉入路手术成功，并发症极少，且术后患者不用卧床，与股动脉穿刺相比，患者尿潴留、腰酸背痛等负效应减少。经桡动脉途径介入诊治冠心病最早是1989年Campeau(加拿大)首先提出，之后经过国内外医学工作者的临床实践应用，其在冠脉造影诊断和冠脉介入治疗中的优越性与可行性被普遍认可，由此成为目前国内外广泛应用于冠心病治疗的术式之一[4]。随着冠心病介入治疗方法、器械的不断更新、发展，经桡动脉入路行冠状动脉介入诊疗因为其创伤小、痛苦少、并发症少等特点，逐渐成为介入治疗的主要动脉入路[5]，本资料分析结果与其他研究相一致。
3.2 桡动脉穿刺技术要求高
本组资料表2显示：有13例患者在穿刺的过程中出现桡动脉痉挛，有8例患者在实施临床穿刺时血管彩超显示桡动脉细小，有11例患者桡动脉闭塞，新手穿刺不成功9例。在经桡动脉 介入治疗过程中容易导致桡动脉痉挛或上肢动脉扭曲、变异，而对导丝的通过造成影响[6]因此桡动脉穿刺与股动脉相比对医师的穿刺技术要求高，介入穿刺的医师必须通过系统的培训，具备一定的穿刺经验后即可提高桡动脉的穿刺成功率，减少血管并发症的发生。
3.3 桡动脉血栓形成的原因
3.3.1穿刺导管损伤血管内膜:表3显示：本组资料桡动脉血栓的形成有9例患者是新手穿刺失败，占0.53%，实行桡动脉再穿刺取得穿刺成功；有1例患者术后桡动脉痉挛无法拔出导管，导管在血管内留置时间延长损失血管内膜，血栓形成。与股动脉相比,桡动脉直径较细，操作过程会对桡动脉内膜造成一定损伤，造成桡动脉内径丢失及血流速度减慢，甚至闭塞[7]；Kikuchi等报告,在桡动脉径路进行介入治疗的患者中，桡动脉闭塞的发生率在6F动脉鞘管组为0.4%左右，术后长时间留置鞘管对桡动脉内膜的损伤会相应增加。Saito 等研究显示，经桡动脉径路介入治疗术后3h 拔除鞘管桡动脉闭塞率可达到5%以上，而改为术后即刻拔除鞘管时桡动脉闭塞率则为0%；由此推出，术后即刻拔管及操作者穿刺技术是手术的关键。有研究发现, 约3%的病人穿刺未成功，发生在术者桡动脉穿刺学习期[8]，因此经桡动脉冠状动脉介入对术者要求高，需要技巧和经验的积累。
3.3.2术后穿刺处压迫时间长
表3显示：17例桡动脉血栓形成的患者，2例患者由于术后常规时间取下桡动脉止血带穿刺处出血不止，再次给予桡动脉止血带压迫4～6h后取下，桡动脉血栓形成。
3.3.3患者血脂、血糖、血压高未得到很好的控制
表3显示：3例患者术后血压高，穿刺处渗血较多，延长局部压迫时间，有5例患者合并糖尿病，桡动脉血栓形成。
3.3.4术前、术后抗凝剂未正规使用
表3中有1例患者术中肝素钠剂量应用不足，术后出血，延长压迫的时间，最后桡动脉并发症血栓形成。
3.4 护理对策
3.4.1术前护理
（1）为了防止桡动脉血栓形成，术前应充分评估患者的血管情况，常规行Allens 试验, 阳性者入选。并根据患者的血管情况选择合适的穿刺导管。（2）术前充分控制好患者的血压、血脂、血糖。（3）术前、术中规范使用抗凝剂。（4）预防术中桡动脉痉挛 术前，医护人员与患者进行良好沟通，达到消除患者的恐惧、惊慌的心理状态，必要时可给予镇静药物；穿刺前给予患者2%利多卡因局部麻醉，置入鞘管前再次给予麻醉处理；术前可给予扩充血管药物，如: 维拉帕米、硝酸甘油等，对于存在严重心动过缓或者心功能不全的患者建议不选用维拉帕米[9]。
3.4.2术后护理
桡动脉血栓形成是由于患处术后压迫时间相对较长、且压力过大，以及术前肝素用量不足等不良因素造成，因此在施加压力的过程中保证无出血的状况下应用最小的压力，常规4h～6h 取下桡动脉止血带。如穿刺患者侧手指出现麻木、活动障碍等不适症状，应常规行影像学以及血管超声检查。发现桡动脉血栓者，应采取以下的护理措施：（1）首先检查抗凝剂的应用情况,遵医嘱准确及时的使用抗凝药物，可静脉输入纤溶酶等。（2）持续阻断同侧尺动脉血流可以恢复桡动脉搏动，有效防止术后桡动脉闭塞[10]。用桡动脉止血带压迫尺动脉，使桡动脉内血流冲击力增大，动脉血流可以恢复桡动脉搏动。（3）缓解患者的局部症状，解除患者的疼痛，可采用扶他林乳剂涂擦局部，再用热电吹风吹，可以缓解患者的局部疼痛。（4）采用局部理疗，频谱仪局部照射，硫酸镁湿热敷等。（5）密切观察患者肢端的循环情况，皮温、皮色及肢体的疼痛等症状。经以上措施不缓解，患者局部症状加重，肢端皮温、皮色发生改变，立即请外科会诊必要时手术治疗。
4.小结
临床研究显示，经桡动脉行冠状动脉介入手术后导致桡动脉闭塞的主要原因是桡动脉内皮损伤后引起的血管局部血栓形成。如何使得桡动脉内皮损伤减少，血栓形成成为减少桡动脉闭塞发生的主要因素之一。最近的临床研究显示术后延长患处压迫时间和增加压力是导致桡动脉闭塞的主要原因[11-14]。本组资料综合分析与其相关的研究结果相一致。术后即刻拔管可明显减轻长时间保留鞘管对桡动脉内径及血流速度的不良影响，消除了血管内留置鞘管对血管内部组织的损伤，有利于创伤血管和局部伤口的早期愈合[15]，同时术前应充分评估患者的血管情况，术中选择合适的穿刺导管，控制好患者的血压、血脂、血糖。根据患者的不同个体术前、术中规范应用抗凝剂，操作者应有熟练的穿刺技术，可以尽可能预防和避免该并发症的发生，提高介入质量，减少患者痛苦。
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论文作者:杨苓,陈心容,彭欐涵
论文发表刊物:《医药前沿》2016年10月第29期
论文发表时间:2016/10/28
标签：桡动脉论文; 患者论文; 冠状动脉论文; 术后论文; 动脉论文; 闭塞论文; 造影论文; 《医药前沿》2016年10月第29期论文;