牡丹江市康安医院 黑龙江 牡丹江 157009
摘要：目的：探讨以呕吐为首发症状的结核性脑膜炎的临床特点，提高对结核性脑膜炎的认识。方法：选取我院近一年的以呕吐为首发症状的结核性脑膜炎患者19例进行分析。结果：以呕吐首发的结核性脑膜炎入院前误诊率高，患者呕吐发生率低，当以呕吐为突出症状就诊时，多数病程已在中至晚期。较大年龄组呕吐症状出现较早，预后年龄较小患者较好。结论：对于有呕吐症状的患者，要引起足够的重视，其中部分患者是由结核性脑膜炎所致，避免漏诊、误诊。
关键词：呕吐；结核性脑膜炎；临床分析
Clinical analysis of 19 cases of tuberculous meningitis with vomiting as the first symptom
Abstract: objective: to explore the clinical characteristics of tuberculous meningitis with vomiting as the first symptom, and to improve the understanding of tuberculous meningitis.Methods: 19 cases of tuberculous meningitis with vomiting as the first symptom were analyzed.Results: the rate of misdiagnosis of tuberculous meningitis with vomiting was high before admission, and the incidence of vomiting was low.In the older age group, vomiting appeared earlier and the prognosis was better in the younger age group.Conclusion: enough attention should be paid to patients with vomiting symptoms, some of which are caused by tuberculous meningitis, to avoid missed diagnosis and misdiagnosis.
Key words: vomiting;Tuberculous meningitis;Clinical analysis
近年来，结核病发病率在全球范围内有回升趋势。结核性脑膜炎是结核中最严重的病型，是结核病死亡最主要原因，致残率高。早诊断、早治疗是改善其预后的关键，而结脑早期临床表现缺乏特异性，常易造成误诊而延误治疗。本文收集以呕吐为首发症状的结脑患者19例,就其临床特点进行分析，以提高诊断水平。
1.资料与方法
1.1一般资料
选取我院近一年的以呕吐为首发症状的结核性脑膜炎患者19例进行分析。其中，男8例，女11例，各个年龄段均存在，并将其分为年少组，中年组，年长组。其临床表现、脑脊液改变均符合结脑特点[1]。其症状有发热、头痛、嗜睡、腹痛、双眼凝视、院外诊断急性胃肠炎、上呼吸道感染(胃肠型)、细菌性脑膜炎、病毒性脑炎等。予以以上症状对症治疗。
1.2方法
患者均行腰椎穿刺检查，同时行MRI检查、头颅CT检查等。对检查结果进行分析，并进行正规的抗结核治疗。
2.结果
经正规抗结核治疗后，治愈13例，好转4例。无效2例。不同年龄组临床分期及转归，见下表。
3.结论
结核性脑膜炎治疗的成功与失败，主要取决于能否早期诊断和早期治疗。但目前，还缺乏敏感度高、特异度强并适于临床推广的实验室早期诊断方法。本组以呕吐为首发症状，而呕吐是初期时期最常见的临床症状之一，易误诊为胃肠炎、胃肠型上感等常见病。结脑患者出现呕吐的原因：脑膜炎性反应直接刺激软脑膜；脑积水出现早且严重，导致颅压增高。年龄稍小的患者因颅缝开裂、前囟未闭可使颅压增高症状暂时得到缓冲，呕吐发生率低，故本组多为较大年龄患者。年少组结脑患者分期不明显，前驱期(早期)短暂或缺如，有些伴随症状(如低热、精神萎靡或烦躁好哭，甚至轻微的局灶性抽搐)家属不易察觉，而以呕吐为突出症状就诊时，多数病程已在中至晚期，如不及时确诊、治疗，则预后不良。结核性脑膜炎在我国多数地区，尤其是边远地域仍属常见病，结核性脑膜炎也是常见的肺外结核病，约占结核病的0.5％-1.0％［2］。由于病变位于中枢神经系统，致使结核性脑膜炎死亡率、致残率高，是一严重的结核病。故对于呕吐的患者,临床医师要足够重视。虽然结核病防治工作者经过不懈地努力与实践，在临床诊断、治疗、实验室检查、影像学诊断等方面已取得了可喜的进步和长足的发展，但尚有不少需探索、研究的课题。结核性脑膜炎是结核分枝杆菌引起的以脑膜为主的非化脓性炎症，脑实质、脑血管、脊髓膜也常受累，诊断的金标准为脑脊液中发现（直接检出或分离培养出）抗酸杆菌，目前临床上常采用脑脊液抗酸染色等方法寻找病原学依据，特别是近年来脑脊液改良抗酸染色的推广，使得结核性脑膜炎早期病原学诊断率达到60％左右。近年来，不典型结核性脑膜炎患者日渐也增多，临床上误诊误治情况屡见不鲜。文献报道结核性脑膜炎的误诊率为31.6％，早期（１周内）诊断率仅10％。结核性脑膜炎患者可伴有免疫缺陷性疾病。结核性脑膜炎可并发糖尿病等免疫异常性疾病。所以，临床上结核性脑膜炎早期诊断及早期治疗至关重要。但临床上，除典型的发热、头痛、呕吐、视物模糊等症状外，越来越多的结核性脑膜炎以脑外结核症状就诊，如咳嗽、咳痰、腰痛、胸闷气短等，导致结核性脑膜炎延误诊断[3]。故临床上对于疑似结核性脑膜炎患者，须详细询问既往病史，并积极寻找脑外结核病灶，规范评估MRC分期，及早正规抗结核治疗，避免直到Ⅲ期才诊治，从而延误病情。在结核性脑膜炎免疫学诊断方法中，结核抗体测定已被广泛应用，但由于受机体免疫状态和缺乏质量控制手段等因素影响，存在假阳性和假阴性的问题；理论上，因结核抗原在机体受感染后首先出现于体内，其对结核性脑膜炎早期诊断的价值优于抗体，但由于技术要求较高，限制了其临床应用。PCR扩增技术虽是已被广泛使用的分子生物学技术，但仍未见应用于结核性脑膜炎诊断的大样本报道。因此，结核性脑膜炎的早期诊断已成为临床亟待解决的课题，也是结核性脑膜炎临床面临的一大难题。这就需要我们积极探索快速、敏感、特异并适合我国国情的结核性脑膜炎实验室检测技术，可望分子生物学及液体培养基技术对结核性脑膜炎早期诊断有良好的应用前景。对于缺乏充分诊断依据的不典型患者，在不能除外结核性脑膜炎的情况下，慎重地选择早期试验性抗结核治 疗值得探讨。总之，结核性脑膜炎是目前严重危害人民生命的传染病之一。面对结核性脑膜炎临床诊断、治疗方面存在的诸多困惑与亟待解决的难题，对于从事结核性脑膜炎防治的医务工作者及有关人员而言，既是一个机遇，更是一种挑战。结核性脑膜炎临床表现除结核中毒症状外，余颅高压、脑实质、脑神经等受累情况均与MRC分期相关；影像学方面，脑膜病变、结核性脑脓肿和并发症的发生与MRC分期相关。故临床怀疑结核性脑膜炎时，须详细询问既往病史，规范评估MRC分期，结合MRI对比增强扫描，及早正规抗结核治疗，避免到Ⅱ期、Ⅲ期才诊治，这对于减轻患者痛苦、减轻社会经济负担非常有必要。因此，应共同努力、辛勤工作、不断总结，进一步完善结核性脑膜炎的实验室快速诊断方法，规范结核性脑膜炎的临床诊断与治疗，加强协作，以严谨的科学态度积极探索研究结核性脑膜炎诊治的新技术、新方法，为提高结核性脑膜炎的诊治水平，作出新的贡献。
参考文献：
[1]胡亚美,江载芳.诸福棠实用儿科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2002:991-999.
[2]王有鹏,朱朝敏.小儿结核性脑膜炎的诊断进展.国际检验医学杂志,2010,31(9):979-981.
[3]李军霞,陈颜强,赵青,等.结核性脑膜炎临床特点、脑脊液及影像学表现的相关研究[J].中国实用神经疾病杂志,2017,20(10):23-26.
论文作者:王欣
论文发表刊物:《医师在线（学术版）》2019年第03期
论文发表时间:2019/4/10
标签：脑膜炎论文; 结核性论文; 症状论文; 患者论文; 结核论文; 脑脊液论文; 结核病论文; 《医师在线（学术版）》2019年第03期论文;