论医疗收费体制现状及改革途径，本文主要内容关键词为：现状及论文,体制论文,途径论文,医疗论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
医疗服务是保证人类生活和社会生产正常进行和发展的不可缺少的
必要条件。我国的社会主义性质决定了医疗服务兼有较高程度的社会福
利属性。医疗收费采取了国家预算补偿和市场补偿相结合的双重补偿机
制。近年来，随着医疗成本的大幅度提高和国家财力的限制，加之建立
社会主义市场机制要求医疗服务向市场化转轨，过去一贯坚持的“高福
利、低收费”的医疗收费体制越来越不适应经济形势发展的需要，执行
过程中暴露出许多问题。在当前逐步建立和完善社会主义市场经济的条
件下，如何既保证医疗服务的福利性质，同时，医疗单位作为独立的经
济实体，又能在一定程度上按照价值规律的要求合理收费，使医疗成本
得到必要的经济补偿，以满足其自我完善和发展的基本需要，无疑是深
化各项改革过程中遇到的又一课题。
一、医疗服务收费的现状
我国的医疗服务收费实行统一领导、分级管理的体制，即由国家物
价部门制定方针政策、定价原则，省级物价部门制定具体的收费项目和
标准。由于各地的具体情况不同，医疗价格水平在各地区之间存在很大
差异，价格有高有低。对于现行医疗收费价格是否合理，是高是低，广
大群众和医疗机构对此反映都比较强烈，但观点却大相径庭。医疗单位
认为现行医疗收费价格太低，医疗成本得不到合理的补偿；而广大患者
，特别是占人口80％以上的自费患者则普遍反映医疗费用过高，超出了
其支付能力。那么，现行医疗收费价格究竟是高是低，通过认真的调查
和分析，不难发现，目前的医疗收费中确实存在很多突出的矛盾和问题
亟待解决。
1.医疗成本不断上涨，国家财政投入不足，医疗单位入不抵出，正
常经营都难以维持，更无发展后劲可谈。
（1） 建国以来，由于对医疗服务性质的片面认识，国家先后三次
大幅度降低了医疗收费水平，导致医疗收费价格不仅大大低于社会成本
，而且低于物耗成本。随着社会经济文化的发展，医学科研技术水平的
迅速提高，诊疗手段和仪器设备的现代化，以及人口年龄结构和疾病结
构的变化，各种原材料价格的上涨，医疗费用和成本大幅度增加。1981
年以后，尽管国家及省、市卫生主管部门会同物价部门多次对部分医疗
服务项目和标准重新做了调整，使医疗收费水平有了一定程度的提高，
在某种程度上缓解了医疗单位收不抵支的亏损局面，但医疗服务收费偏
低的矛盾并没有从根本上得到解决。近年来由于通货膨胀，导致医疗成
本增长过快，超过同期国家财政收入增长速度，国家和医疗单位都背上
了沉重的包袱。如住院费，目前三级甲等医院普通病房收费标准为6元，
不用说医院里水、电以及其它服务设施一应俱全，还要提供一些必要的
服务，但价格却比住又脏又乱的大车店还要便宜。而医院所需水、电及
各种医用材料都是按市场价格购买，成本超出收费标准几倍。再如手术
费，完成一个剖腹产、胆切除等中等手术的收费标准为150元， 而其不
计工资及固定资产的成本实际上已达到500元。
（2） 作为医疗服务两种补偿方式之一的国家预算补偿，其拨付的
多少，自然地要受到国家财力的制约。过去医院收入不足与亏损，基本
上是由政府财政拨款予以补偿。近10年来，随着市场经济体系的建立，
加之国家财政状况不景气，政府财政投入逐年减少。我国“六五”年期
间的卫生事业费占国家财政支出的比例为3.1％，到1991年下降为2.2％
，在科教文卫事业费中所占的比例也由20.6％下降为12.8％。具体到我
省，作为一个农业大省，财政穷省，政府拨付的卫生事业费占财政总支
出的比例也是逐年降低的。1994年与1985年相比，财政拨付的卫生事业
费，尽管从绝对值来说是上升的，即由1985年的1.9亿上升到5.1亿元，
但占财政总支出的比例却由1985年的5.5％降低到4.9％，降低0.6个百分
医疗成本的大幅度上涨，而财政拨款的补偿渠道又支撑不住（许多
医疗单位，国家每年拨付的经费仅够支付职工几个月的工资），医疗单
位在这种“两头受挤”的环境中难求生存，亏损面日趋扩大，严重影响
和制约了整个医疗卫生事业的健康发展。
2.现行医疗收费结构不合理，医疗技术服务价格普遍偏低。
许多医疗单位反映，现在医院的收费结构比例是：药品收入占70％
，仪器设备检查收入占20％左右，技术服务收入仅占10％左右，医院是
技术密集型单位。在国外，主要靠手术费、诊疗费、护理费维持医疗企
业的正常运转，而我们国家却恰恰相反，手术、诊疗等费用极低。以我
省为例，门诊挂号成本，目前省市医院平均为每人次近5元， 现行收费
标准为普通门诊三级医院每人次1元，专家门诊2～3元； 住院床位成本
日平均为25元，现行标准三级甲等医院普通病床6元，高干病房为25 元
（二室一床）、22元（一室一床）、19元（一室二床）、16元（一室三
床）。门诊挂号收入仅占业务收入的1.5％（平均）， 住院床位收入占
业务收入的比重为4.5％（平均）。由此可见，运用知识最多、 最直接
的门诊挂号收入和床位收入在业务收入中的比例是相当低的。再如手术
费，做直肠癌根除术和乳腺癌扩大根治术，一般需医生3～4人，护士、
工人，麻醉师1～2人，各种医疗器械、附料数十具，手术时间长达4～5
个小时。而成功地完成这样一个错综复杂、技术高超的大手术，收费却
不足200元，扣除药品、附料等物质消耗， 医生的辛勤劳动在价值上根
本得不到合理的补偿。至于药品收入竟占整个业务收入的70％，部分小
医院则高达80％以上，这是极不正常的。医院的本职工作是治病救人，
而在上述这种不正常的情况下，医院则更多地行使了“大药房”的功能
收费结构的不合理，既不能客观地反映医疗卫生服务技术、劳务和
知识的价值，又不能反映不同层次、不同类别医疗机构的功能、技术水
平、服务质量的差异。因此，不利于调动医务工作者的积极性，不利于
医疗机构的自身完善和发展，不利于医疗收费向市场化方向的逐步转轨
3.医药产品结构不合理，医药市场秩序混乱，部分药品尤其是进口
药、合资药价格上涨过快，老百姓难以承受。
药品价格管理主要有三种价格形式，即国家定价、国家指导价、市
场调节价。80年代初，80％的药品由国家定价，实行市场调节价的只是
少量新药。近年来新药日益增多，其中大部分是合资药、进口药。以西
药为例，目前国内西药品种达2000多种，国家定价的药品只占1/3。 据
了解，对于国家定价的国产化学药品及国家普药，国家一直有着严格的
价格管理。这类药品十几年来基本涨幅不大，有些药品还降了价。而由
市场调节的合资药、进口药价格却不断上调。从医疗单位的角度来说，
由于财政补贴越来越少，而各项开支却有增无减，基建项目、设备更新
、人员进修、职工工资奖金等大部分都需要医院自己挣钱解决。所以，
“创收”的路便主要转入卖药、医院成了名符其实的“大药房”。而群
众反映的问题也便由此而产生。
（1）药品加价率不合理，价格越高，利润越大， 医院喜开高价药
按国家规定，药品从出厂价到批发价有16％的价差，医院从医药经
营单位进药又可在批发价的基础上再加15％的批零差率，而且可以免交
增值税。如果医院直接从厂家进药，价差便可以达到31％。很显然，进
的药越贵，批零差额越大，由医院进货并流向患者的差价额越高，医院
的收入也就越高。所以，尽管许多国家普药价格低，效果也可以，但在
药方上却很少看到，常见的都是价格较高的进口药、合资药。自费患者
及低收入者对此难以承受，意见很大。
（2）“大让利”、 “高回扣”的不正当竞争手段将高价药越来越
多地吸引进药房，而这些回扣、让利的“好处”又通过医院转嫁给广大
由于现在药品销售是买方市场，不少合资药厂或生产新药的企业为
了推销产品，便使出浑身解数，不断变换推销手段，甚至把推销工作直
接做到“家”，背后的驱动力便是“回扣”。最初利用高档日用工业品
作为药品包装，以吸引药房进药。随着各厂家竞争不断激烈，院方胃口
提高，谁销诱饵也不断升级，从送礼、大笔让利、给回扣，到为医院负
责人和药品采购员提供免费旅游度假、免费装修房屋。有的医院公开召
开买药“招标”会，把各厂家招来，谁让利多、回扣高，谁就中选，这
些高价药进到药房里后，理所当然地通过医生的药方强行流到患者手中
。而许多国有医药企业生产的药品都是国家定价，药价很低，企业拿不
出钱来搞推销，久而久之，价廉物美的药便越来越没了竞争力。
（3）医药产品结构不合理，加之缺乏统一有力的医药管理机制，
也使医药市场处于混乱和无序的恶性循环局面。
目前让利多、搞回扣的药品有很多是过剩药品，大量同类型的药品
供过于求。一些厂家只抓住医院培欢贵药的心理，采用高定价、高回扣
的战术推销产品，却不思调整产品结构。而目前我国的医药管理切块给
诸多部门，国家医药管理局、国家中医药局、卫生部、商业部，外经贸
部等各管一块，很难形成合力，协调管好医药的生产、布局、销售、进
口和使用，造成医药市场的失控和紊乱。
4.部分医疗单位从自身利益出发，片面强调抓效益、抓收入，巧立
名目乱收费，加之有关部门管理不严、监督不当，许多收费项目缺乏统
一标准；导致医疗收费秩序混乱不堪，引起群众不满。
随着改革的不断深化，医疗单位这个特殊形态劳务商品的经营实体
逐渐引入了市场机制。通过提高医院效益和工作效率来增加职工收入，
引进先进设备，改善医疗条件，提高竞争能力，其主导思想是正确的，
本无可厚非。但由于医疗单位效益的好坏直接影响到每个职工收入的高
低、待遇的改善，这就使得一些单位单纯、片面地从小圈子利益出发，
把着眼点放到抓收入上。医护人员便置患者利益于不顾，一心向“钱”
看，捞外快。在具体做法上不仅失之妥当，有时甚至是不择手段。
（1）超标准收费。一些医疗单位以设备先进、成本较高为借口，
擅自提高收费标准，有的还通过收手续费或同一项目开两张单据的方式
暗地超标准收费。我们在调查中了解到，各种规格的X 光片普遍存在超
标准收费的问题，多则超收5～8元，少则2～3元。B超检查中， 规定以
两个脏器15元为基点，每增加一个脏器加入5元。 但有的医院有意无意
地对每位检查的患者都多收5～10元。核磁共振扫描， 规定一个部位收
费800元，同时检查两个部位收费1000元。个别医院却分解收费，各按
800元收费，共计1600元。仅此一项，一个病人就要多支出600元。
（2）多余项目检查收费。个别医院为了提高仪器使用率， 采取多
检多收多分的方法，并根据每个医生开出的仪器检查费的多少，提发奖
金。许多病人在看病或住院其间，都进行了许多不必要的检查和化验。
患者看门诊，医生都是先开单子做几项检查，然后再看病，久而久之，
医生越来越过分依赖仪器设备，而自身的技术和知识却难以充分发挥。
对于患者来说，还未确诊得的什么病，但各项检验费用却已花掉几十甚
至几百元。
（3）分解项目收费。一些医疗单位不敢明目张胆超标准收费， 便
在收费项目上做手脚，把国家规定的一个收费项目分解为若干个单位项
进行收费，变相提高收费标准，以分解手术费为甚。
（4）医药价格执行不严，管理混乱，随意乱涨价，乱收费。 据《
经济日报》刊载一篇题为“一张处方八个价，不知正价在谁家”的文章
披露：一位农民看病的一张普通处方，在5家医院划出了8个不同的价格
，且同一天、同一家医院、同一个人竟也划出两种不同的价格。 在这8
个价格中最高和最低价格差价悬殊，约为总价的1/3。从中不难看出，
医院在医药收费管理方面漏洞很多，乱涨价、乱收费的问题还相当普遍
，相当突出，不仅损害了广大患者的利益，也严重践踏了神圣的医德医
5.随着向社会主义市场经济的转轨，公费医疗制度所固有的弊端更
加充分地暴露出来。一方面，国家和企业的负担加重，另一方面，也造
成国家有限医药资源的浪费和流失。
（1）现行医疗制度对公费医疗享受者缺乏有效的制约机制。 公费
医疗患者由于自己负担医疗费的比例较低（通常10％），因而不关心医
药费用开支多少，往往向医生提出过高的不必要的医疗要求。无病就医
、小病住院，以及1人公费，全家共享的现象普遍存在。 部分公费职工
还将吃不了的药品拿到市场换鸡蛋，或低价卖给药贩子，便国家的医药
资源造成严重浪费和流失。
（2）部分职工医院，过份依赖国家财政补贴和企业， 吃财政的大
锅饭，只管看病开药，不管医药经费的使用，缺乏费用意识，往往对患
者，尤其是亲朋好友免费诊断，开大药方，施以不必要的检查、不适宜
的医疗，低费甚至免费做贵重仪器检查，以及滥用贵重药品等，致使不
合理的医疗费用大大增加，国家财政难以负担。
（3）部分医疗单位为了增加收入，多发奖金， 暗地购进大量生活
用品，如卫生纸，卫生巾，电饭煲等等，然后推销给公费患者，堂而皇
之地开药品报销单。部分私心重，贪图便宜的患者便在享受公费医疗的
同时，也尝到了其它的“甜头”和“实惠”，而吃亏的则是国家、是企
二、对现阶段医疗收费体制改革的基本认识
1.指导思想
医疗收费价格管理体制改革，直接关系到医疗卫生事业的健康发展
，关系到人民群众的生活安定和生命保障，也关系到医疗机构和医务工
作者的切身利益，因此在指导思想上必须坚持长远的观点，全局的观点
，合理规划，统筹安排。具体地说，必须正确地处理好改革、发展与稳
定的关系。这是大局。具体到医疗服务收费改革，就必须正确处理好医
疗服务中福利性与商品性的关系。
在社会主义市场经济条件下，医疗单位作为独立的经济实体，其经
营活动自然受到价值规律的制约。特别是在目前国家财力不足，尚无能
力补贴医疗卫生机构生存和发展所必需的合理经费的情况下，科学调整
医疗收费价格结构和价格体系，改革价格管理体制，使医疗按照价值规
律的要求，通过市场补偿渠道，实行适宜、合理的收费，则是唯一行之
有效的方法。既能缓解财政资金紧张状况，又能调动医疗单位的积极性
，增强其自我积累、自我发展的能力，促进医疗卫生事业的健康发展，
同时，也能满足人民群众的医疗要求。
但是，另一方面，由于我国现在生产力水平还很不高，人民的物质
文化生活水平还处于较低层次，特别是在目前社会商品零售物价指数居
高不下的情况下，过分地强调医疗机构的经济性和医疗服务的商品性，
也是不符合我国国情的。那样，不仅会加重患者的经济负担，也违背了
社会主义医疗卫生事业的根本宗旨，还可能由此而引发社会的不安定因
由此可见，现阶段如何正确调整和合理制定医疗服务收费的标准，
恰当地处理好医疗服务中福利性与商品性的关系，是极其重要的。它是
医疗体制改革的中心内容，也是进一步改善医疗条件，提高医疗水平，
确保医疗卫生事业健康发展的关键。
2.改革的目标和思路
现阶段医疗体制改革的目标是理顺医疗收费的市场补偿机制，中心
内容是确定合理可行的定价原则并有针对性地进行必要的结构调整。确
定这一改革目标，并没有改变国家财政与市场相结合的双重补偿方式，
仍然以国家财政补偿为主，在国家财政补偿的基础上，对现行的医疗服
务收费进行合理的调整，使其达到适宜的水平。
在目前条件下，要准确地计算出合理的医疗收费水平是不可能的。
因此，我认为，以不含工资的成本定价为现阶段改革的目标是较为科学
、合理的。理由是，按不含工资的成本定价，医疗单位可以保本经营，
进行简单再生产就有了物质基础。虽然在一定程度上提高了患者及其所
属单位的负担比重，但医疗收费中并不含有利润因素，同时由于提高了
医生的劳务价格，用“开前门”的方法堵住了“后门”、“红包”现象
，这样，既兼顾了医疗服务的经济性和商品性，也维护了患者的切身利
益，保证了医疗服务的福利性。
从目前医疗收费的整体水平来看，距离这一目标尚有一段距离。由
于改革是从价格这牵一发而动全局的重大问题入手，因此，为了保证人
民群众的生活不受太大的影响，对收费标准的调整应当持积极慎重的态
度，要有步骤地进行，切不可操之过急，一步到位。
第一步，按照“总量平衡，结构调整”的原则，对于部分接近或已
达到不含工资成本水平的收费项目率先实现按不含工资的准成本定价。
同时，对于目前突出不合理的门诊、住院、手术等偏低价格，要适当地
、逐步地提高，使其接近不含工资的成本水平。对于价格偏高的药品、
仪器检查、化验等收费项目应适当降低收费标准，从而严格控制和降低
药费收入和仪器检查收入在医疗总收入中的比例，逐步扭转治病费用低
，检查费用高的不合理局面。此外，在总量上要确保将医药费用总额的
年增长率控制在一定的水平和幅度之内。
第二步，实现全面按不含工资的成本定价，为最终实现医疗收费标
准的合理化奠定基础。
价格的理顺和调整是极其复杂的工作，要在充分、准确测算社会平
均医疗成本状况的基础上，灵活地、及时地做出相应的反应。价格不能
一定数年不变，要根据成本变动趋势，适时予以调整，以保持医疗收费
水平与不含工资的准成本基本相当。医疗收费价格一经制定，医疗单位
就必须严格执行，否则将依法追究责任，并给予相应处罚，从而确保国
家定价的严肃性和医疗秩序的稳定与协调。
3.配套措施
（1）加强国家对药品价格的微观控制。在生产环节，根据需要，
重新制定和调整药品价格管理目录，对进口药和合资药品价格应与国有
企业统一政策，同样管理。要定期严格测算成本变动情况，规定利润幅
度，实行弹性控制。在流通环节，对于医疗单位购进药品的毛利率应实
行分类差率控制，贵药低差价率，廉药高差价率，国内外药品一视同仁
，防止盲目追逐进口、合资等高价药，避免国营企业生产的有效的廉价
药脱销断档。在使用环节上，卫生部门应拟定公费医疗可报销的药品目
录，此目录应与价格管理目录协调起来，强化管理力度。
（2）加强对药品市场的宏观管理， 依法整顿和规范药品经营环节
。有关部门应制定法律法规，严把药检质量与经营渠道两道关，实行药
品经销许可证制度，发挥国营经销机构主渠道作用，并采取有力措施，
打击和纠正药品销售中的不正之风。同时，设立一个完善的在医药行业
上代表国家的最高管理部门，统一管理医药的生产，销售、进口和使用
，以促进医药产、供、销、用的统一协调和结构合理化，避免医药市场
管理失控、混乱无序现象的产生，促进医药市场的良性循环。
（3）改革公费医疗制度，按照国家、企业资助， 个人支付三者共
同筹集、合理负担的原则，建立和完善有中国特色的多形式、多层次、
标准不同、待遇有别的社会医疗保险制度，这是改革医疗保健体制的最
有效的途径。1994年，国家体改委、财政部、劳动部、卫生部联合出台
了《关于职工医疗制度改革的试点意见》，目的是通过建立社会统筹医
疗基金与个人医疗帐户相结合的社会保险制度，在保障职工基本医疗的
前提下，力争把医疗费用上升控制在较合理的限度之内，使有限的卫生
资源得到较好利用。事实证明，实行医疗保险制度，由于把个人、企业
的风险转移到社会上来，既增强了风险承受能力，广大职工的基本医疗
也得到了充分保证。
（4）强化医疗机构的内部管理， 建立行之有效的行为规范和制约
机制。医疗机构要按照市场经济要求，转换经营机制，加强内部管理，
加强经济核算与监督，制定各种技术性规范，强化供方制约机制，切实
制止医疗资源的巨大浪费。同时，彻底抑制和清除走后门、收“红包”
、乱收费、乱加价等不正之风，促使医疗机构转变工作作风，增强职业
道德，树立良好的医德医风，推动其尽快进入符合现代市场规律、实行
高效管理的良性运行轨道。
（作者单位：吉林省价格研究所）＊
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