河南大学淮河医院 475000
摘要：目的 探讨吻合法重度陈旧性会阴裂伤修复术的疗效及特点。方法 回顾性分析32例重度陈旧性会阴裂伤患者的临床特点、手术情况及术后恢复效果。结果 产伤是会阴裂伤主要原因，大便失禁是其主要症状；术中平均出血量100ml（60～150ml），平均手术时间50min（30～80min）；手术常见并发症有肛门阴道瘘、切口愈合不良等；近期治愈率为68.8%，有效率为93.8%，性生活满意率100%。结论 吻合法陈旧性会阴裂伤修复术方法简单易行、并发症少、疗效肯定，但术前后处理对手术成败至关重要。
关键词：会阴裂伤；吻合法；大便失禁
女性会阴裂伤常见原因有产伤和粗暴性交等，若修补不及时或修补失败，就成为了陈旧性会阴裂伤。重度会阴裂伤是指Ⅲ度及Ⅳ度裂伤，其发生率从0.6%-20%不等[1]，由于会阴体、肛门括约肌、直肠壁等结构和功能均受到了不同程度的损伤，往往会合并盆腔器官脱垂，以及大便失禁、性生活障碍、张力性尿失禁等，给患者带来了极大的心理和生理痛苦。会阴修补术能够有效解除和缓解患者症状，若处理不当，会造成手术失败。现将我院收治的32例重度陈旧性会阴裂伤患者的疗效报道如下。
1.资料与方法
1.1一般资料 我院从2005年10月～2013年5月共收治了32例重度陈旧性会阴裂伤患者，Ⅲ度22例（22/32），Ⅳ度10例（10/32），平均年龄45.3岁（35～62岁），其中12例（12/32）绝经，平均产次2.8次（1～5次），平均病程时间13.9年（0.9～38年）。合并子宫脱垂2例（2/32），均为Ⅱ度，其中1例（1/32）合并阴道后壁膨出（Ⅱ度），合并压力性尿失禁（SUI）2例（2/32），均有程度不等的大便失禁和性生活影响。合并高血压5例（5/32），合并糖尿病3例（3/32）。
1.2术前准备 术前进行详细全面的身体检查、妇科检查及辅助检查，未绝经患者月经干净3～5天进行手术，所有患者术前3天开始进食少渣半流食、流食、禁食各1天，手术前晚清洁灌肠，同时给予诺氟沙星胶囊口服抑制肠道细菌，200mg/次，2次/日，术前3天开始冲洗外阴阴道。术前合并高血压患者血压控制在〔140～150〕/90mmhg以下，糖尿病患者血糖控制在5.6～11.2mmol/L。
1.3 手术方法 ⑴会阴修补术：①采用硬膜外麻醉。②取膀胱截石位，常规消毒外阴阴道。仔细辨别解剖关系，沿裂痕切除瘢痕组织，靠近阴道粘膜分离阴道粘膜与直肠壁。③用圆针3-0可吸收线自直肠粘膜边缘顶1cm处，内翻、间断、缝合直肠壁，把线节打在肠腔内，并同法加固缝合。④缝合断裂肛门括约肌的方法有两种，断端吻合缝合法和断端交迭缝合法（如下图1，图2），本研究组均应用断端吻合法。用Allis钳在直肠两侧凹陷处钳夹肛门括约肌断端，向中线拉拢，间断缝合。助手以一手指插入肛门，嘱患者做缩肛动作，若有收缩感，则证明肛门括约肌已缝合好。⑤缝合会阴体肌层：用1-0可吸收线间断缝合两侧肛提肌、会阴深浅横肌以及球海绵体肌。⑥用1-0可吸收线连续锁边缝合阴道粘膜，至处女膜痕对合处。阴道在容下2手指情况下，用1号丝线间断缝合会阴皮下组织及皮肤。⑦术毕阴道填塞碘仿纱布，72h取出，留置尿管。⑵ 2例行阴式子宫切除+阴道后壁修补术[2]；2例行经阴道无张力尿道中段悬吊带术（TVT-O）[3]。
图1 断端吻合法缝合肛门括约肌 图2 断端交迭法缝合肛门括约肌
1.4 术后处理 适当应用抗生素预防感染，口服易蒙停延缓排便，肛门排气后先流质饮食，后无渣半流质，营养支持治疗。每日常规冲洗外阴两次，并于便后及时冲洗。伤口未愈合前切忌用腹压排便，必要时给予缓泻剂。保留尿管3～7 d。
1.5 随访 术后采用门诊或电话随访，平均随访10.8个月（4～18个月），询问是否存在尿急、尿频、排尿困难、大便失禁、便秘、性交疼痛、性交困难及性生活满意度等情况。
2.结果
术中平均出血量100ml（60～150ml），平均手术时间50min（30～80min）。术后3～7天拔除尿管，均能自行正常排便。术后5～8天切口拆线，30例（30/32，93.8%）患者愈合良好；2例（2/32，6.3%）患者切口全程裂开，均为Ⅳ度患者，给予二次手术痊愈；5例（5/32，15.6%）术后出现肛门阴道瘘，并发症发生率15.6%，给予阴道冲洗、硝酸银烧灼、1：5000高锰酸钾溶液坐浴等处理后愈合；3例（3/32，9.4%）患者术后诉控便能力差，括约肌功能检查正常；除5例（5/32，15.6%）患者因为离异或丧偶未恢复性生活外，其余27例（27/32，84.4%）患者均恢复了性生活，均较术前满意，无性交疼痛、性交困难等，满意率100%。近期治愈率为68.8%（22/32），有效率为93.8%（30/32）。
3.讨论
会阴裂伤常见原因就是产伤，阴道分娩时产妇过分用力；产程时间延长抬头连续压迫会阴，使会阴局部血流不畅、水肿而不能充分伸展；不恰当选择会阴正中切开术；会阴切开过迟又未及时保护；胎吸及产钳助产未按分娩机转顺产轴牵引或牵引速度过快等情况，均会引起会阴不同程度的裂伤，如不及时进行修复或修复不当，则就成了陈旧性会阴裂伤。Ⅲ度以上陈旧性会阴裂伤损伤的程度包括除盆底肌肉外，凡累及部分或全部肛门括约肌，甚至阴道直肠膈及部分直肠裂伤。由于裂伤口多不规则，给修复缝合带来了很大难度，这也是导致切口愈合不良因素之一。本研究32例患者中，Ⅲ度22例，占68.8%；Ⅳ度10例，占31.2%，2例切口愈合不良者均为Ⅳ度裂伤者。
陈旧性会阴裂伤修复术术前准备术后护理非常重要，直接关系手术的成败。术前充分做好肠道准备、阴道灌洗；术中彻底清洁、消毒伤口．预防大便污染；术后饮食指导也是治疗的关键．过早排便易造成伤口感染和裂开。本研究5例患者术后出现肛门阴道瘘，可能与术后过早排便污染切口引起感染有关。重度会阴裂伤有时会合并会阴神经损伤，靠修复会阴解剖层次结构并不能完全恢复肛门的控便功能，Laurberg等报道无会阴神经损伤者修补的有效率为80%，而会阴神经损伤者手术的有效率仅为11%。本研究中有3例患者术后出现控便能力差，括约肌功能检查正常，占9.4%，原因可能是合并有会阴神经损伤。本研究近期治愈率为68.8%（22/32），有效率为93.8%（30/32）。同时，术中设计阴道口、肛门、会阴体很重要，阴道以能轻松进出2指为宜，肛门能较紧进出2指为适度。阴道口过紧，会引起术后性交困难、疼痛，甚至再次裂伤；过松，则会影响性交质量。肛门过紧，会引起术后排便困难、费力，从而也不利于切口的愈合。本研究32例患者最终均未出现上述情况，恢复性生活的27例患者均表示满意。2例患者合并盆腔器官脱垂，同时行阴式子宫切除+阴道后壁修补术；2例患者合并SUI同时行经阴道无张力尿道中段悬吊带术（TVT-O），术后恢复良好，可见会阴裂伤修复术的同时行盆底相关手术是可行的。
综上所述，重度陈旧性会阴裂伤用吻合法修补手术时间短、出血少，近期疗效肯定，能极大地改善患者生活质量。由于术中及手术前后的多个环节都关系到手术的成败，应该引起重视。
参考文献：
[1].史宏晖，朱兰，郎景和，等.重度陈旧会阴裂伤修补手术 27 例分析[J].实用妇产科杂志，2004，20（3）：159-160.
[2].彭秀娟.改进阴式子宫切除术及阴道壁修补术治疗盆腔器官脱垂临床初探[J].中国妇产科临床杂志，2009，10（6）：461
[3].杨君，汪洋，邹伟.TVT-O 治疗女性压力性尿失禁的疗效观察[J].国际泌尿系统杂志 ISTIC，2013，33（2）.
论文作者:邵世清,田君,张红霞,王社莲
论文发表刊物:《健康世界》2015年11期供稿
论文发表时间:2016/1/22
标签：会阴论文; 阴道论文; 肛门论文; 患者论文; 术后论文; 括约肌论文; 手术论文; 《健康世界》2015年11期供稿论文;