青海省人民医院核医学科，青海 810007
【中图分类号】 Ｒ758.6 【文献标识码】 B 【文章编号】 1550-1868（2016）6【摘要】目的：探讨皮肤瘢痕疙瘩手术切除后进行90锶敷贴治疗的临床疗效。方法：瘢痕疙瘩先行手术切除，切除后第3天进行90锶敷贴治疗，治疗101例125处瘢痕疙瘩术后切口，每次照射剂量为200-250Gy，每日一次，5次为一个疗程，总疗程剂量为1000-1500Gy。结果：101例皮肤瘢痕疙瘩有125处病灶，一次总有效率为95%，治愈率91%，随访六个月仅4例复发，随访1年2例复发。结论：瘢痕疙瘩手术切除术后行放射性90锶敷贴治疗是行之有效的治疗方法。
【关键词】 皮肤瘢痕疙瘩 手术切除 90锶敷贴
Keloid operation after resection of 90 Sr applicator therapy curative effect observat
Wang Hongbo Yu Meihua Li Yujuan Sun Xiaoqin
Department of nuclear medicine, Qinghai People's Hospital, Qinghai 810007
Abstract：Objective: To investigate the keloid operation after resection of 90 strontium applying clinical therapeutic effect. Methods: the first operation excision of keloid, resection performed 3 days after 90 Sr applicator therapy, treatment of 101 cases of 125 keloids, each dose of Gy, once daily, 5 times as a course of treatment, the total dose of Gy, 101cases of keloid results; there are 95 lesions, a the cure rate, followed up for three months with no recurrence.Conclusion: Keloid operation excision postoperative radioactive strontium 90 stick therapy is an effective treatment method,
[Key words] skin keloid 、operation、 excision of strontium 90 stick
皮肤瘢痕疙瘩是一种常见病，多发于瘢痕体质的人，全身各部位均可出现，以胸前、耳廓、肩背部居多，多以受伤或刺激后瘢痕过度生长形成高出正常皮肤表面，鲜红或暗红色、表面光滑或凹凸不平，坚实的肿块，且伴有疼痛、搔痒、感觉过敏等症状。常用的治疗方法为冷冻、激光治疗、注射免疫抑制剂、手术切除以及放射治疗，虽然各种方法各有优缺点，但单一疗法效果均欠佳[1]，如传统的单纯手术切除治疗，手术切除直接缝合后复发率几乎是１００％，复发后皮损增大并且往往呈报复性增生。90锶敷贴治疗有效，但单纯敷贴疗程长病人难以坚持，且放射性皮肤损害多影响美观。而对于瘢痕疙瘩较大，疤痕组织较厚，且面积较大者，应先行手术切除[2]。目前主张采用多种方法联合的综合治疗,会改变复发率偏高的现状[3]。相对而言，手术切除后再行敷贴治疗可使其疗程缩短、副作用减小、操作简单无痛苦、治疗费用较低而易于推广[4]。
1 对象与方法：
1.1研究对象：选自2008年6月—2014年12月我院美容整形室行瘢痕疙瘩手术切除的101例病人，其中男40 例(13–45岁)，平均年龄 30 岁，女61 例(15–46 岁)，平均年龄32 岁，见表1。
表1：101例不同部位瘢痕疙瘩与125处皮损处
1.2研究方法：
1.2.1 手术原则： 美容室医生根据瘢痕疙瘩大小、部位、硬度及关节功能部位而选用不同的手术方法，术前进行切口设计，以皮肤缝合后张力不大为原则。
1.2.2 放射源：采用2005年8月中国原子高科生产的放射性90锶敷贴器，源号：03—402，编码：0105SY005755。其源壳尺寸为48mm×88mm，活性尺寸为40mm×80mm，面积为3.2cm2，表面剂量率为3.2cGy/S。
1.2.3操作方法：使用前检查敷贴器是否安装就绪，检查有无核素泄漏，根据患者瘢痕疙瘩手术切除后伤口的形状、大小制作3mm不同的铅橡皮防护屏蔽，佩戴铅眼睛，带好乳胶手套，用75％的酒精棉球做好敷贴器表面、铅橡皮消毒，待敷贴器、铅橡皮表面干燥后紧贴患处进行照射。
1.2.4 治疗方法：敷贴器每年进行衰变校正，以调整照射剂量。治疗坚持实践正当化和防护最优化、个性化的原则。做好术前预约，术后第3天进行敷贴治疗，治疗前先将伤口处进行清洁消毒，防止感染。实施治疗时，由核医学科医护人员操作，对颜面部位的伤口，屏蔽其周围正常皮肤;对其他部位的病变，治疗范围包括伤口周围5mm的正常皮肤，对于耳后的伤口选用纱布衬垫以保证伤口平整完全暴露，治疗期间由医务人员或家属负责固定，对于伤口面积超过敷贴器的我们采取分区移行的办法，做好标记避免重叠照射。操作敷贴器时，不得将源面朝向人，更不得用眼睛直视源面。依据患者年龄及病变部位的不同给予总剂量为1000—1500cGy，连续治疗5次为一疗程，嘱患者及家属如若有复发倾向出现可随时复诊加做一疗程，第2 疗程的总剂量依据患者病灶隆起的程度给予2000—3000 cGy。密切观察病变部位的变化，一旦发生水泡样湿性皮炎，立即停止照射治疗。
1.3 疗效评价：
①痊愈：病灶切口外观平整或瘢痕突出表面≤１ｍｍ，无或有轻微色素沉着或脱失，无瘙痒、刺痛等症状，触之柔软无硬结。随访１年无复发，功能恢复正常；
②好转：病灶切口外观基本平整，疼痛、瘙痒等症状基本消失或明显减轻，功能明显恢复，切除后照射部位略突出皮肤表面（愈合瘢痕高出皮肤<2 mm）不呈进行性生长。随访1 年病灶外观及症状无变化；
③复发：１年内瘢痕重新突出皮肤表面，疼痛、瘙痒等症状存在。随访1 年病灶外观及症状无明显加重；
④无效：瘢痕组织进行性增加甚至再呈报复性生长，病灶处瘢痕高出皮肤>2 mm，，症状及功能无明显改善；
1.4 统计学处理：
总有效率=（痊愈例数+ 好转例数）/总例数×100%。
（手术及敷贴治疗时间为38±5d ）
2.结果：
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101 例未出现全身不良反应，13 例治疗区域皮肤出现不同程度的结痂、片状脱屑等干性皮炎症状，未进行处理。2例治疗区域出现渗出，停止治疗并给予复方新诺明粉剂表面涂洒，1 例治疗区域皮肤出现水泡，停止治疗并给以烧伤膏涂抹，1个月后痊愈。
4. 随访：
所有患者治疗结束后，均通过专家门诊和电话两种方式进行随访观察1 年，1-6个月每个月随访一次, 由于皮损复发相对集中于术后3～6 个月这一时间段内，故在术后这一时期加强随访，7-12个月每2个月随访一次，累计达1年。随访观察指标为：病灶切口外观平整或瘢痕突出表面，观察治疗区域的皮肤是否有温度升高，是否有肿胀感，是否有痛痒感；治疗区域皮肤是否有色素的沉着或脱失，治疗后病变区域的皮肤是否有脱皮及水泡的现象出现等；病灶切口处是否呈报复性生长。每次随访结束均嘱咐患者及家属若有复发情况出现及时来门诊复查并预约下次随访时间。
5.讨论：
瘢痕疙瘩是一种临床上常见的组织增生性疾病，是皮肤破损后真皮组织异常增生为特征的病理性反应。主要临床症状表现为局部毛细血管充血、皮温升高、奇痒、刺痛等不适，依据病灶所在位置可伴有不同程度的功能障碍。当前认为瘢痕疙瘩形成的早期阶段其组织病理表现是呈炎性反应，也有早期就可见产生蛋白多糖胶原纤维和胶原束的现象，随后可见有过量胶原沉积和纤维细胞增殖形成组织块，并伴有局部血管的增生，病灶周围的单核细胞浸润，瘢痕疙瘩形成到第3 周时，形成的纤维组织进一步增多，被纤维母细胞紧紧包裹成结节状的血管继续增大变粗，转变为厚的、结节状的胶原和蛋白多糖，使皮肤伤口失去正常的形态。关于瘢痕疙瘩的治疗方法目前多采用手术治疗、放射治疗、药物治疗、激光治疗等，由于发病机制尚未彻底清楚（目前已经清楚的病理基本表现是螺旋状纤维母细胞团持续性转变为玻璃样胶原的现象），虽然治疗方法较多，但是单一治疗疗效不是很理想，复发率均较高。有报道表明单纯手术治疗瘢痕疙瘩有效率为67.44%，复发率为可达100%。糖皮质激素治疗有效率50%-100%，复发率9%-50%。采用β射线治疗瘢痕疙瘩3 个疗程的治愈率为94.8%，但是不良反应可能会造成皮肤萎缩，皮肤角化过度等。目前认为采用手术切除联合放射治疗、激光、药物等物理及药物的综合治疗方法可以达到较理想的疗效，不仅可以缩短疗程，还可以降低复发率。有文献报道认为，放射治疗应该在术后24 h 之内开始进行，因为此时的成纤维细胞是以对射线敏感的肉芽组织为主，尤其是增殖活跃的G2 和M 期的成纤维细胞对射线更为敏感，同时此时给予治疗还可以减少细胞外间质成分的产生，使治疗达到最佳效果。[5]但考虑到射线可能会造成手术切口的延迟愈合、红斑、皮肤萎缩等不良反应，本研究采用了术后第三天开始给予Sr90/Y90 敷贴治疗的方案，同时配合临床相应延长拆线时间（术后第十天）取得了良好的效果。
90Sr/90Y 敷贴治疗机制是因为90Sr衰变为90Y过程中发射的２.２ＭｅＶ的β射线，90Sr发射的β射线穿透力差被敷贴器金属保护膜吸收，但子体90Y 组织内最大射程为12.9 mm，随组织深度的增加，它的吸收剂量很快下降，深度１ｍｍ处组织剂量５３％，２ｍｍ 处２６％，３ｍｍ 处１２％，４ｍｍ处５．６％，５ｍｍ处２．５％，而6 mm 处仅剩1%。皮肤组织受到β射线照射后，一方面可以使瘢痕疙瘩中成纤维细胞内的酶系统的活性受到抑制，细胞代谢发生严重的紊乱，从而减少胶原的合成和沉积，抑制瘢痕组织的增生；另一方面可以使皮肤血管扩张，血管内皮细胞的肿胀引起微血管发生萎缩、闭塞等退行性改变，还能使细胞分裂速度变慢，从而达到抑制瘢痕疙瘩进行性生长的治疗目的。[6]因此，Sr90/Y90 敷贴器适合用于浅表性疾病治疗，对治疗区域周围组织和器官损伤极少（仅对治疗区皮肤有损伤），对全身其他器官无损伤。
本研究结果显示经过手术并早期联合Sr90/Y90 敷贴治疗近期有效率为100%，远期有效率为95%，患者没有出现全身明显的不良反应，由此可见联合治疗既减少了疗程的次数，缩短了治疗的时间，又降低了不良反应的发生率，并减少了患者的受照剂量及吸收剂量。综上所述手术切除早期联合90Sr/90Y 敷贴治疗瘢痕疙瘩安全可靠、治愈率高、复发率低、疗程短，且不良反应少，是治疗瘢痕疙瘩的较理想的方法，可以在临床上广泛应用。[7]临床工作中发现，瘢痕疙瘩经放射性核素敷贴照射后，若患处出现了毛细血管增生，则几乎是永久性的。由于放射性核素敷贴治疗瘢痕疙瘩的具体操作的方式方法众多，缺乏循证医学的支持。所以，还需要更系统、更科学的研究。
参考文献
1. 潘雪娜， 唐萍， 窦宇等．瘢痕疙瘩术后联合90锶90钇敷贴疗效观察．中国医学创新，2014 ，11（16）,124-125
2.杨齐标，60 例瘢痕疙瘩90Sr-90Y 敷贴治疗临床分析放射免疫学杂志．2012 ，25（4），425-426
3.郑渊，蒋屏东，翟建新等．手术切除术后早期放疗治疗瘢痕疙瘩中长期疗效观察．中国美容医学，2014，23（12）,962-964
4. 屈伟，曹罡，袁景奕等．放射性９０锶联合手术治疗瘢痕疙瘩的疗效分析．陕西医学杂志，２０１３，42（6）
5. 杨凡慧，张春银．放射性核素敷贴治疗瘢痕疙瘩的应用与进展．医学综述，2014，20（8），1458-1459
6. 米祖云，刘桂成，李宇建． 90 Sr 敷贴器治疗瘢痕疙瘩55 例疗效观察．西南国防医药，2013 ，23 （7）
7. 苏镇军，邱刚，罗光华等．手术切除联合核素敷贴治疗瘢痕疙瘩疗效观察．慢性病学杂志，２０１３，14（5），389-390
论文作者:王红波,于梅花,李玉娟
论文发表刊物:《医药界》2016年6月第6期
论文发表时间:2016/9/20
标签：瘢痕论文; 疙瘩论文; 皮肤论文; 手术论文; 病灶论文; 疗程论文; 剂量论文; 《医药界》2016年6月第6期论文;