四川省骨科医院 骨病筋伤科 610041
摘要：目的：比较不同内固定方法治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效，并发症发生原因并预测手术危险的高危因素。通过病历分析获得年龄、性别、骨折类型、手术方式、手术时间、住院天数、术中出血、是否输血及输血量、伤前生活自理能力、伤前身体状况、术前血红蛋白水平、功能恢复及并发症发生情况，分别按手术方式、骨折类型以及年龄比较其疗效和并发症发生情况，年龄可能是老年髋部手术危险的高危因素。
关键词：髋骨折
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共262例，男138例，女124例；年龄58岁～94岁，平均76岁；受伤原因：自己摔伤215例，外部因素致伤47例；骨折类型：股骨颈骨折103例，股骨粗隆间骨折159例；全身情况：骨折前合并有心、肺、脑、肝等疾病192例，其中以心血管疾病41例，呼吸疾病67例，脑血管意外30例，糖尿病34例为主，同时并存有2种疾病38例。
1.2 手术方法
全髋关节置换术86例，半髋关节置换术34例，DHS内固定术75例，PFN内固定术67例。麻醉方法：持续硬膜外麻醉13例，全身麻醉249例。
1.3 结果
本组术后早期出现并发症共43例，其中感染17例（肺部感染10例，尿路感染5例，切口感染2例）；心功能衰竭、心肌梗死6例，脑梗死5例；下肢深静脉血栓形成7例，应激性溃疡出血4例，髋关节脱位2例，压疮2例。术后早期死亡3例，分别为心肌梗死1例，脑梗死1例，肺部感染1例，其余病人经积极治疗和护理痊愈出院。
2.病情观察与术后护理
2.1.1床边监测
（1）感染病人应监测体温，每天监测4次，体温异常及时通告医生。
（2）监测尿量、尿色，每天尿量低于400ml时，应立即告知医生。
（3）监测心率（律）、血压，及时发现心律失常和血压变化。观察呼吸频率和节律，有助于及时发现呼吸衰竭。
（4）手术或创伤病人，应严密观察伤口或创面有无渗血、渗液，详细记录引流液的性状、量。
（5）严密观察神志、意识水平，及时发现有无中枢神经系统功能障碍。
（6）详细体检，及时发现有无皮肤和粘膜出血点、瘀斑和黄染，观察皮肤的色泽、温度和湿度，观察面色有无苍白、口唇和甲床有无紫绀。
（7）耐心听取病人关于腹痛、腹胀的主诉，观察病人有无呕血或黑便。
2实验室指标观察
（1）遵医嘱进行动脉血气监测。
（2）有条件者进行血流动力学监测，如中心静脉压、肺毛细血管契压、心排血量等。
（3）采血进行肝功能、肾功能、血清电解质、血糖、血乳酸、血小板、纤维蛋白原等测定。
（4）中毒病人及时进行毒物测定，判断中毒程度和疗效。
2.1.2有负压吸引时应做好负压吸引的护理，保持持续负压引流通畅，术后48-72小时引流量逐渐减少，24小时引流量小于30ml，可遵医嘱拔管。鼓励患者多饮水，每天≥2500ml，对于留置导尿者注意防止逆行感染，每天早晚2次会阴护理，预防泌尿道感染。
2.1.3.注意安全护理，床旁加床栏，防止坠床。1周剪指甲1次，防止指甲划破皮肤。如使用热水袋注意观察局部皮肤，防止烫伤或冻伤。对于烦躁不安遵医嘱或经家属同意适当约束肢体，预防便秘同时增加营养，鼓励患者多吃粗纤维食物、蔬菜、水果等防止大便干燥，必要时给予开塞露，甘油醛等，增强抵抗力以促进骨折愈。
2.2 术后早期并发症观察与护理
2.2.1感染的观察与护理
感染是髋部手术后最严重的并发症，其可致手术失败。其发生率为3%～5%，甚至高达10%[1]，本组发生率为7.4%。局部感染的原因主要为无菌操作不严格，手术操作粗暴，止血不彻底，手术引流不畅等。如术前存在原发病灶，血糖控制不理想会增加感染机会。术前应严格皮肤消毒，术前或术中预防性使用抗生素以降低术后感染。如病人持续低热，要及时查因，对症处理。密切观察切口渗血、是否肿胀、皮温升高等情况，保持切口引流通畅，引流管接口及周围皮肤干燥灭菌。本组切口感染3例，出现局部皮肤红、肿、热及痛。经取分泌物培养，局部及全身应用抗生素，充分引流换药，体温正常，切口愈合。肺部感染是由于病人术前存在慢支、肺气肿等呼吸道疾病，未能彻底控制，且老年人呼吸功能相对减弱，术后限制了病人的体位，呼吸道分泌物未能排出，导致分泌物在气道和肺泡内积聚，易诱发坠积性肺炎[2]。病人有高热、寒战、胸痛、咳嗽、呼吸困难等表现，应密切观察生命征，面色、尿量、意识及痰液的色、量、气味、黏稠度。本组肺部感染10例，除1例出现难以纠正的呼吸衰竭死亡外，其余按医嘱予支持，抗感染治疗恢复良好。对肺部并存病及术后早期肺部并发症的防治是手术成败的关键[3]。鼓励病人进行深呼吸，定时翻身叩背，促进痰液的排出，痰液黏稠时，予雾化吸入。尿路感染全身表现为寒战、高热，乏力，腰酸痛等，局部表现为尿频、尿急、尿痛及排尿困难。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆对长期卧床病人嘱多饮水，尿液及时排出，指导病人吃含水分高的水果，以保证尿量；留置尿管，要保持通畅，每日消毒尿道口，定期更换尿袋及尿管，以减少细菌逆行感染的机会，注意尿液的色、质量等。如有异常及时留取尿液培养。因此，要加强巡查，认真听取病人主诉，及时发现问题。
2.2.2 心脑血管等系统病变观察与护理
由于病人年龄均较大，术前已存在心脑等器官不同程度损害，其功能多不健全，手术及创伤影响有效循环血量，致水、电解质及酸碱平衡紊乱，器官功能损害加重，因此该类病人术后往往会出现心脑系统病变的症状和体征，如胸闷、心律失常、传导阻滞、肢体麻木、语言不清等，应绝对卧床，严密测生命体征变化，氧气吸入，加强心理护理，保持大小便通畅。本组中出现心、脑血管系统并发症11例，经积极抢救和精心护理，9例抢救成功，2例死亡。另糖尿病病人需注意血糖变化，静脉输入葡萄糖时加入胰岛素剂量要准确，积极预防糖尿病的并发症及低血糖昏迷。
2.2.3 下肢深静脉血栓形成观察与护理
该类病人常为高龄，常合并糖尿病，心脑血管疾病等慢性疾病均能血管内壁的病理性改变，增加内原性凝血的可能性。另外术后病人需卧床休息，制动等因素使下肢静脉血流减慢，血液瘀积致血栓极易形成，同时手术创伤使血小板刺激发生集聚粘附性增大，凝血因子激活，组织因子释放进一步增加深静脉血栓形成的可能性。深静脉血栓形成多发生术后4周内。小腿深静脉血栓成形的症状和体征不明显，只有术后对高危人群仔细观察，才能及时发现病情变化。此期间要注意肢体的肿胀程度、肤色、皮温、浅静脉充盈情况及感觉等。必要时测量双下肢同一平面周径如有异常及时告知医师。本组7例术后出现不同程度的下肢肿胀、肢体沉重及紧张感，2例出现浅静脉明显充盈，足背伸时有腓肠疼痛及腓肠肌压痛伴活动受限，经进一步多普勒超声检查和下肢深静脉造影后确诊。均经抗凝溶栓及加强护理康复。病人术后回房应常规抬高患肢20°～30°，逐渐加强双下肢功能锻炼，同时辅以足部到大腿向心性肌肉按摩，病情允许鼓励早期下床，下肢穿逐级加压弹力袜，以促进回流。
2.2.4 应激性溃疡出血观察及护理
老年人因各系统器官功能的减退，加上手术创伤打击，长期卧床及术后因抗凝药或激素类药，极诱发消化道应激性溃疡。老年人胃底、胃壁的血管硬化弹性差，一旦发生应激性溃疡出血很难控制。应密切观察上腹部及大便情况，发现柏油样便或黑便时要及时报告医生处理。严密监测脉搏，血压的变化。本组4例出现应激性溃疡出血，经禁食、补充血容量、止血、抗酸、输血等治疗后，症状消失，生命征平稳。
2.2.5 髋关节脱位的观察及护理
髋关节脱位是人工髋关节置换术失败的主要原因之一，与手术入路，术中假体的放置、体位护理不当，早期功能锻炼不得当或不正确的翻身有关。而搬运不当，体位控制不严，是造成术后髋关节脱位的危险因素。因此搬运病人时应有专人保护髋关节，避免牵拉患肢，保持仰卧位，穿防旋鞋，两腿间垫软枕，防止内旋内收造成髋关节脱位。加强护理，针对个体情况指导病人加强髋、膝部周围肌群的力量，防止肌肉萎缩，增加肌动力，降低脱位的发生率。如患肢剧烈疼痛，双下肢出现长度不等或呈过度外旋，则高度怀疑脱位，及时报告医生。本组2例脱位，经及时复位，作持续牵拉后，康复出院。
2.2.6 压疮的观察与护理
老年人因手术创伤长期卧床或牵引等，不能自动活动，加上全身血液循环差，局部皮肤抵抗力低下，长期受压，很易发生褥疮，应仔细观察身体受压部位皮肤情况，减少骨突处的受压，保持床铺的整洁干燥，做好皮肤的清洁护理，2 h～4 h协助病人翻身1次，按摩骨突受压部位[4]，必要时用50%红花乙醇按摩受压部位，促进血液循环。每日给病人进行温水擦浴，正确使用气圈或水垫。本组2例压疮形成时，用2.5%碘酊消毒水疱及周围皮肤，其中1例水疱较大，抽吸液体后，凡士林纱覆盖，避免受压，促进愈合，同时指导病人高蛋白、高纤维素、易消化的饮食增加营养。
康复锻炼
术后第1天，鼓励患者做小腿和踝部的自主活动，进行股四头肌的收缩和腓肠肌的收缩，3天后可在床上活动，做膝关节伸屈活动以防止下肢水肿、关节僵硬及静脉血栓形成，3-4周后可作伸屈髋、膝关节及试着抬腿，一些病人可以开始扶拐离床，患肢不要着地行走一般3周后出院。出院后患者进入长期康复锻炼阶段，可进行全面锻炼，增加锻炼次数和活动范围。在一段时间内患者仍需有拐杖行走减轻患肢的负重，6-8周后，可以不用拐杖但为减少髋关节承受力，使骨折愈合牢固老年人仍可用手杖。术后6周不要交叉双腿；不要卧于手术侧，如侧卧于手术对侧，应在双膝间放枕头；不要坐低沙发和矮椅子；坐在椅子上时不要将身体前倾不要弯腰拾地上的东西，不要坐在床上屈膝；
我国人口老龄化进程加快，临床上高龄骨折的病人明显增多。髋部手术能够有效缓解病人疼痛、改善肢体功能、缩短卧床时间，是治疗高龄股骨粗隆间骨折、股骨颈骨折病人的一种有效方法，但有14～15%的老年人发生术后精神（postoperativepsychonose-ma，POP）[1]。因POP可导致病人严重并发症、康复延迟、医疗费用增加，近几年引起国内外高度关注。我科所有病人术前均无精神障碍，于术后2～53h出现精神症状，3例表现为躁动、易怒、激动、言语错乱、兴奋增强，在给予护理治疗时亦恐惧不安，或拒绝治疗，不听劝阻，医患间难于交流。8例表现特征为悲伤抑郁，情感淡漠，缄默少语，对人、事失去兴趣及睡眠障碍。持续时间1～2周
3 小结
手术后的严格监护和精心护理是老年人度过手术危险期的最后保障[5]。护理的要点是异常症状的早期发现，密切监测各生命体征，高度重视心、肺、脑功能变化，及对患肢的密切观察，注意并存病的危险性，加强基础护理。老年髋部骨折术后早期并发症种类较多，发生率高，严重者可危及生命，必须认真对待。护士不仅要细心对病情观察，并要加强责任心，做到预防在前，护理在前及时发现病情变化，为医生提供诊治依据。及早护理干预以防止不良后果，促进术后早期康复，提高生活质量。
参考文献：
[1]胥少汀.实用骨科学[M].北京：人民军医出版社，1999：965966.
[2]王安莉.老年股骨颈骨折围术期并发症成因的分析与早期干预[J].吉林医学，2007，28（18）：1978.
[3]张纯，姚明，贺西京，等.老年髋部骨折术后早期并发症对疗效的影响[J].中国矫形外科杂志，2006，14（6）：422424.
[4]齐钰.不稳定性骨盆骨折37例预防褥疮的护理体会[J].淮海医药，2006，24（2）：146.
[5]杨华，白波.老年髋部骨折手术治疗176例[J].第四军医大学学报，2007，28（17）：1632.
论文作者:王玉琴
论文发表刊物:《健康世界》2015年1期
论文发表时间:2015/9/16
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