【摘 要】糖尿病已经导致五百万左右的死亡率，其主要原因来自于心血管疾病。因此，控制糖尿病微血管并发症和大血管并发症对糖尿病患者长期生存率尤为重要。糖尿病教育是由医生、护士、营养学家、心里学家及其他必要的工具组成的跨学科团队对糖尿病患者进行教育，使其养成良好的生活习惯、帮助其克服影响其健康的障碍。本文通过对多项研究进行回顾综述，分析糖尿病教育的重要性。糖尿病教育对2型糖尿病患者的治疗的依从性具有重要作用，可以有助于预防并延缓糖尿病急性及慢性并发症，尤其是引起死亡的心血管并发症。
【关键词】2型糖尿病；心血管疾病；糖尿病教育；自我保健
根据国际糖尿病协会在2013年公布的数据，全球已有3.82人患有糖尿病，其中1.75亿人并不重视糖尿病的诊断。目前，全球约有五百万左右的人因糖尿病而死亡，其主要死因是糖尿病引起的心血管并发症。其中，48%的患者年龄在60岁以上，用于治疗的花费大于5480亿美元。2型糖尿病是一种以胰岛素分泌缺乏或敏感性下降为特点的异质性疾病，其最初表现为胰岛素抵抗，胰岛β-细胞功能逐渐下降，最后导致高血糖。2型糖尿病患者从被确诊时，除了进行药物治疗还需要在正确的指导下改变他们原来的生活方式。大部分被诊断为2型糖尿病的患者的主要特点就是中心性肥胖，因此通过改变生活方式改善糖尿病的进展是尤为重要的。此外，多项大型临床研究也已经证实控制糖尿病对预防各种并发症及改善生活治疗、延长患者生命的重要性[1，2]。
考虑到同时控制多种代谢因素对糖尿病并发症的治疗具有重要作用，美国糖尿病协会建议糖尿病患者控制目标为，糖化血红蛋白<7.0%，空腹血糖80-130mg/dl，餐后血糖<180mg/dl，血压<140?90mmHg，血脂的控制根据年龄和心血管风险调整[3]。尽管目前已有较多的药物用于控制血糖并防止大血管和微血管并发症，但是这些药物的效果并不如意。根据2010年巴西的一项研究，仅有27%的2型糖尿病患者的HbA1c能控制在小于7%。同样，在美国也只有18.8%的2型糖尿病患者的各种指标能控制在推荐的安全范围内[4]。当血糖和各种代谢物质控制的不理想时，多学科团队对患者进行健康指导以帮助改善各种代谢异常是一种有效的治疗方式。
1心血管疾病和糖尿病
糖尿病是致高发病和死亡的一种慢性病，其中心血管疾病占患者死因的80%左右。2型糖尿病患者并发心血管疾病的风险比非糖尿病患者高2-4倍。动脉硬化性疾病包括冠心病、外周血管和脑血管疾病，占2型糖尿病患者死因的75%。血脂异常在动脉粥样硬化疾病中发挥重要作用。相比于非糖尿病人群，合并脂代谢紊乱的患者最常表现为高甘油三酯血症和低水平的高密度脂蛋白，低密度脂蛋白水平未见明显变化。血脂异常本身对胰腺β细胞也会产生毒性作用，导致高血糖和加重心血管风险。
许多研究针对加强血糖控制是否能够降低2型糖尿病患者并发心血管疾病的风险进行了阐明。在2008年，针对糖尿病和血管性疾病之间关系的ADVANCE研究和VADT研究均表明：在统计学意义上，加强控制血糖并不能降低2型糖尿病患者心血管事件发生率；然而，在时长为5.6年的干预期结束几年后，VADT研究人员又对试验人群进行了约9.8年的监测，发现相比于加强治疗组，传统治疗组多出8.6倍的大血管事件（千人/年）。终止的ACCORD研究显示：控制被随机分配至加强控制组的试验参与者的糖化血红蛋白（HbA1c）<6%，其死亡率反而上升，强调了多因素治疗的重要性。EMPA-REG研究将7020位患者随机分配至用药组和安慰剂组，其结果显示用药组的心血管风险是相对减低的。对于2型糖尿病患者来说，用药可使其心血管事件发生率和任何原因所致死亡率均下降[5]。
近期，美国糖尿病协会联合美国心脏病协会发表了一篇总结上述研究和提出临床建议的综述，其结论虽显而易见但值得引起关注：不论是否用药，通过改变生活方式达到并保持低水平HbA1c可减弱患者发生心血管事件的风险。根据Nobre 等在2012年得出的研究结果，糖尿病和CVD的危险因素与吸烟、锻炼不积极、超重或肥胖症等生活方式相关，因此家族史是可被人为改变。通过跨学科序列治疗策略的2型糖尿病教育对于达到减少发病和心血管事件发生的目标有至关重要的意义。
2糖尿病教育是糖尿病治疗的一个重要工具
2.1 糖尿病教育的起源与发展
2型糖尿病是一个慢性、病程长、且伴随终生的疾病。糖尿病患者生活方式的改变以及养成自我保健习惯，对延缓糖尿病的进展及慢性并发症的发展、维持长期生存率、提高生活质量具有重要的作用。糖尿病教育是引导糖尿病患者建立有效的自我保健，确保患者、家属及护理人员维持健康生活方式最主要的工具。
糖尿病教育最早是在1930年代开始于乔斯林诊所，乔斯林认为对患者进行自我疾病管理的教育是糖尿病的一种合适的治疗方式。随后，多项临床试验证明了其有效性。DCCT（Diabetes Control and Complication Trials）试验是一项针对体育锻炼、自我监测、营养教育重要性研究的临床试验，这项试验结果发现，糖尿病教育是控制糖尿病进展的一个关键手段。在DSME（Diabetes self-Management ducation）试验中，美国糖尿病协会通过提出糖尿病教育具体的实施标准来帮助糖尿病患者获得相关的知识、技能、必要的行为来完成自我控制，以提高生活质量。然而，获得相关知识和技能并不代表可以形成新的有利于健康的生活习惯，因此如何内化这一新的概念，以及转变糖尿病患者的生活方式仍是一项巨大的挑战。
基于行为方式的教育是建立在授权许可这一概念上的，这种许可也让我们仔细考虑实施建立在保健专业医生和患者之间的健康教育训练。由Wallerstein 和 Bernstein提出的授权教育强调在教育活动中，我们需要克服“power over”或“power with”的活动形式，即健康教授需要教育患者，授权于他们让他们自己去管理自己，而不是迫使他们去接受什么才是最好的。
2.2 教育团队
一支由护士、体育工作者和营养学家组成的糖尿病教育团队，为239位非裔美国人制定了特别的糖尿病教育方案。他们共召开了六次会议，每次会议时长2小时，会议没有预定的主题。会议规定，每月电话随访研究对象一次，长达一年。基于接受询问的原则，每次会议都会听取参与者的问题和疑虑。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆该方案赋予参与者参与决议的权利。作者描述了该方案如何帮助病人发现并应用他们自己的能力控制糖尿病。每次会议的最后，每位参与者都会为自己制定一个目标。这项研究得出的结论是，参与者和教育团队都能够接受这种糖尿病教育策略，并且该策略能够有效地改善糖化血红蛋白水平。
参与者的授权必须基于Orem提出的自我保健的概念：有利于维持生命、健康和财产而采取的实践活动。目的在于增加专一性、完整性和功能性，有利于人类发展。
美国糖尿病教育者协会声称：糖尿病教育的一个主要目的是通过人们自己的能力去改善糖尿病状况，比如获取基础知识以知道做什么、获取技能以知道怎么做、树立信心和培养动力从而用正确的态度去对待自我护理，并且在此过程中培养克服障碍和解决问题的能力。这一大的教育环境是为了使人们在疾病的不同阶段存活并且应对疾病治疗本身的局限性。
3教育的方式和内容
在健康教育过程中，如何让患者主动参与及学习是我们需要首先考虑的问题。因此，在进行健康教育之前，我们首先应明确针对个人和群体的的需要是什么。当糖尿病患者遇到自我保健相关的问题，需要与了解如何联系到保健老师并讨论这些问题，并且解决问题时，这就达到的健康教育的标准。总体来说，健康教育的预期结果就是增加知识，建立技能，以及形成决心改善生活质量的态度，从而预防并发症，利于2性糖尿病自我保健的决策。除了要教育技术和手段，要根据不同患者所处的行为方式时期、以及素质的差别进行教育模式的改变。考虑到患者行为方式的改变处在不同时期，Prochaska 和 Di Clemente提出了变更阶段的分类，主要包括考虑前期、考虑期、准备期、行动期以及维持期。值得注意的是，这些步骤不是静态的，而是连续变化的。
糖尿病教育可以增加常规治疗的有效性，有利于新技能的管理。如果能够建立一个多学科的团队，将糖尿病患者与保健医生、护士联系起来，结果将会更有效。既往研究发现已经证实了对2型糖尿病成年患者的教育的有效性，包括临床最终结局的改善和生活质量的提高，并且多科联合具有更高的成本效益。
健康教育的实施还需要相当一部分经过专业培训的专业人员。由于年龄因素以及既有生活方式的长时性给教育带来的阻碍，健康教育们需要掌握疾病相关的治疗准则和治疗技术以及教育经验，以保证帮助患者成功进行自我保健和改善行为方式。将专业技术与传统的教育方式联合，可以更好的带动患者学习的积极性和主动性。
Look Ahead等研究致力于增加饮食计划和密集训练对改善心血管重点事件的有效性。尽管密集训练的生活方式可以改善一些身体指标，如体重、血压、血脂、血糖和健康程度，但是在心血管重点事件的发生率上与对照组没有显著差异，而这一结果也迫使这项研究终止。因此，这项研究结果使我们更好的理解，分析其他的干预措施的必要性。在一项对九个研究包括1359例患者的系统评价中，作者总结出接受个人糖尿病教育的患者HbA1C的水平较未受教育的患者低8%左右。然而，在比较其他的临床指标时（包括血控制糖、总胆固醇、血压），接受糖尿病教育的患者与只有常规治疗的患者之间没有明显的差异。作者认为着需要更多的研究去证明这一结果。
此外，我们并没有发现关于糖尿病教育有利于代谢外科方面的研究。然而，我们知道，了解糖尿病及其并发症的患者更容易理解外科手术的挑战和对新生活方式的坚持，尤其是与健康有关的生活方式、饮食与体力活动。这些患者更愿意改变自我照顾的行为，而这是手术成功的一个重要因素。此外，由于目前还没有在这方面疾病缓解的病例，这种知识有助于维持与疾病相关的并发症的生命。值得注意的是，糖尿病是一种慢性、进展性疾病，应在术前和术后密切监测进行代谢外科手术患者的各项指标。
值得注意的是，糖尿病教育应该是一个跨学科的团队，由护士，医生，营养师，物理教育家、心理学家等形成，教育的结果取决于病人对自我保健的坚持和管理。无论是治疗的形式是药物干预或手术，我们都应该认识到糖尿病教育应该是一个连续的过程中，需要教育团队更多的精力和时间。因此，我们需要培训更多的具有资格的教育者和并不断更新教育资源、提高物质和人力资源的可行性，规划和持续评估出有效的教育课程，以确保糖尿病教育这一工具的有效性。
通过对多篇研究的回顾分析，发现糖尿病教育结果的多样性。与其他治疗手段比较，糖尿病教育的价值是一个复杂且困难的问题，因为它有很多的特殊性，包括多种不可控性及变数，包括环境、教师、学生、资源、和教授的方法论。因此，关于糖尿病教育对2型糖尿病心血管并症结局的影响，需要进一步研究。
参考文献：
[1]Murray P，Chune GW，Raghavan VA. Legacy effects from DCCT and UKPDS：what they mean and implications for future diabetes trials[J]. Curr Atherosclerosis Rep，2010，12（6）：432–439.
[2]Hayward RA，Reaven PD，Wiitala WL，Bahn GD，Reda DJ，Ge L，McCarren M，Duckworth WC，Emanuele NV. Follow-up of Glycemic Control and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes[J]. N Engl J Med，2015，372：23.
[3]American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes[M]. Diabetes Care，2015，38.
[4]Mendes ABV，Fittipaldi JAS，Neves RCS，Chacra AR，Moreira ED.Prevalence and correlates of inadequate glycemic control：results from a nationwide survey in 6，671 adults with diabetes in Brazil[J]. Acta Diabetol，2010，47（2）：137–145.
[5]Zinman B，Wanner C，Lachin JM，et al. Empagliflozin，cardiovascular outcomes and mortality in type 2 diabetes[J]. N Eng J Med，2015，373：2117–2128.
论文作者:王宏华
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2017年6月第12期
论文发表时间:2017/12/25
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