黑龙江省庆阳农场医院 黑龙江哈尔滨 150778
【摘 要】女性年龄满18岁尚无月经来潮者为原发闭经。第二性征不发育者为性幼稚。曾有月经来潮后停经6个月以上者为继发闭经,停经6个月以内者为月经稀发。闭经是一种症状,并非疾病的诊断。闭经的原因可分为生理性(如青春期前、妊娠期、哺乳期、绝经后)及病理性两类,病理性闭经的原因可为卵巢轴异常,包括子宫、卵巢、垂体及下丘脑异常;也可因其他内分泌代谢疾病(甲状腺、肾上腺、胰岛素抵抗)所引起。原发闭经及性幼稚多见于先天性疾病。继发闭经则以后天性疾病的可能大。下生殖道畸形(处女膜闭锁、阴道横隔)引起经血不能流出可造成隐经。
【关键词】原发闭经;诊断;治疗
1临床表现
1.1卵巢轴异常
①子宫性闭经:先天性疾病有先天性无阴道、无子宫、始基子宫、睾丸女性化等;后天性疾病可为子宫内膜结核、严重的产后盆腔感染、多次宫腔手术后所引起。宫腔粘连除有闭经外,还有周期性下腹痛。②卵巢性闭经:先天性疾病有先天性卵巢发育不全,卵巢抵抗综合征。后天性疾病有遗传、损伤、感染、药物、免疫等因素引起的卵巢早衰。③垂体性闭经:见于希恩综合征、垂体肿瘤(泌乳素瘤、生长激素瘤等)、垂体损伤后、空泡蝶鞍综合征等。④下丘脑性闭经:功能性疾病有精神因素、运动过度、体重过低引起的闭经、神经性厌食。器质性疾病有单一性促性腺激素缺乏症、下丘脑部位肿瘤(颅咽管瘤等)、脑外伤、脑炎或脑膜炎后等。避孕药或抗精神病药物也可影响下丘脑神经递质而引起闭经。
1.2其他内分泌代谢疾病
甲状腺功能亢进或减低、肾上腺皮质功能亢进或减低、先天性肾上腺皮质增生、胰岛素抵抗或代谢综合征(多囊卵巢综合征)。
2临床诊断
2.1病史
详细询问闭经年限、闭经前月经情况、有无诱因(精神刺激、环境改变等)及伴随。
2.2症状和治疗经过
对原发闭经者要了解有无乳房发育,其母妊娠、生产过程有无异常,生长发育史。既往有无手术、用药、放疗、接触化学药物、病毒感染史等。
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2.3查体
检查身高、体重、毛发分布、乳房发育及有无溢乳、躯干肢体畸形。妇科检查:内、外生殖道有无畸形,盆腔有无肿物。
2.4功能试验
①孕激素试验:黄体酮20mg,肌注,每日1次,共3~5天。停药后2周内有撤退性出血者为阳性,提示体内雌激素达一定水平,为工度闭经。无撤退出血者为阴性,提示体内雌激素水平过低,或下生殖道、子宫异常。②雌激素试验:用于孕激素试验阴性者。己烯雌酚1mg/d或倍美力2.5mg/d,连用2l天,随后肌注黄体酮20mg,每日1次,共3~5天,停药后2周内有撤退性出血者为阳性,提示体内雌激素水平低下,为Ⅱ度闭经。无撤退性出血者为阴性,可确诊为子宫性闭经。③垂体兴奋试验:用于血清促性腺激素水平正常或降低的闭经患者,以鉴别原因在于垂体或者下丘脑。采用国产戈那瑞林25μg溶于2ml生理盐水中静脉推注,在注入前与注入后15、30、45、60、120分钟分别取血测定LH、FSH,若LH反应峰值较基础值上升2倍以上,FSH反应峰值上升1.5倍以上,为正常反应,提示垂体功能正常,病变在下丘脑;反之提示垂体功能低下。
2.5辅助检查
①卵巢功能检查:基础体温测定、血孕酮水平测定了解有无排卵。阴道脱落细胞成熟指数、宫颈黏液检查、血Ez水平测定了解体内雌激素水平。血 T、雄烯二酮测定了解体内雄激素水平。如雄激素轻度升高提示PCOS的可能;雄激素升高达男性水平,提示有男性化肿瘤、睾丸女性化等疾病的可能。②子宫及子宫内膜检查:经腹或经阴道B超检查已广泛应用于了解卵泡发育及内膜厚度。可酌情选用诊断性刮宫或子宫内膜活检、子宫输卵管造影、宫腔镜检查(必要时在直视下活检)、腹腔镜检查。③其他影像学检查:严重高雄激素者须做肾上腺B超,了解有无占位病变。酌情行蝶鞍区断层、CT、磁共振检查,了解有无垂体下丘脑肿瘤、颅咽管瘤等。
3治疗
3.1全身支持治疗和心理治疗
治疗全身性疾病,精神安慰,情绪疏导,合理饮食,控制体重,减少精神应激等。
3.2病因治疗
①子宫性闭经:先天性无阴道、子宫患者只能择时行阴道成形术。子宫内膜结核应抗结核治疗。宫腔粘连者应分离粘连后置节育器,并给予一定时间的雌、孕激素序贯治疗,预防再粘连。②卵巢性闭经:有肿瘤者应切除肿瘤。染色体为46,XY的个体应切除性腺及发育不良的子宫。睾丸女性化者如性腺位于腹股沟处,可在青春发育后切除性腺,预防恶变。③垂体性闭经:垂体泌乳素瘤者以溴隐亭治疗为首选,瘤体较大引起视野缺损者可考虑手术治疗减压,术后多数仍需溴隐亭治疗。希恩综合征者根据靶腺功能状态行雌、孕激素、甲状腺素、肾上腺皮质激素补充治疗。空泡蝶鞍综合征除非有高PRL血症,可以不处理。④下丘脑性闭经:下丘脑肿瘤引起者应手术治疗。由于运动过度、精神刺激或环境改变、体重过低所致者,应减少运动量,调整心理,注意劳逸结合,增加体重。神经性厌食者应改变进食习惯,必要时鼻饲高营养物质,以求增加体重,月经恢复需时较长。因避孕药引起者应停药观察。
3.3促进生育及诱导人工月经
①子宫性闭经及卵巢性闭经:生育希望较小或无望、无子宫者单用雌激素替代,有子宫者用雌、孕激素序贯替代治疗诱导人工月经。卵巢不敏感综合征者可试用促性腺激素促排卵以帮助生育,卵巢早衰可借卵助孕。
②垂体性及下丘脑性闭经:无生育要求的患者根据体内雌激素水平行周期性雌、孕激素或单一孕激素治疗。要求生育的患者可用枸橼酸氯米芬、HMG/HCG治疗。高血 PRL水平者应在除外药物、原发性甲状腺功能减低等情况后,用溴隐亭治疗,一般剂量为5~7.5mg/d,应从小剂量开始,与食物同服,反应严重者可阴道内放药。PRL大腺瘤者应先避孕一段时间,待瘤体缩小后再妊娠。肾上腺源性高雄激素血症者要求生育者,可短期用地塞米松0.5mg,每晚睡前1次,并进行监测。
参考文献:
[1]杨瑞芳,王明毅,王济周.闭经患者细胞遗传学检查的临床意义[J].现代妇产科进展,2001年02期
[2]黄荷凤,徐键.原发性闭经的病因诊断和治疗[J].中国实用妇科与产科杂志,2001年04期
论文作者:万红
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2016年7月第8期
论文发表时间:2016/8/2
标签:垂体论文; 子宫论文; 下丘脑论文; 卵巢论文; 雌激素论文; 有无论文; 性腺论文; 《中国医学人文》(学术版)2016年7月第8期论文;