（中南大学湘雅三医院 湖南长沙 410013）
摘要：目的 探讨以病例为基础的学习在血管外科临床带教中的应用及效果。方法 把37位医师随机分为CBL（case-based learning）教学组（21人）和传统组（16人）。CBL案例教学是通过对于典型病例进行选择——建立和应用典型病例网——自主学习——定期组织学术讲座等步骤进行教学。传统教学以学习基础理论，参与临床实践，参与科室的案例讨论。用出科考试的方法对住院医师在教学方法的反馈、描述性统计分析和独立样本检验上进行评价。结果 CBL教学组临床技能的笔试成绩均高于传统教学组；在提高学习效率，培养临床思维，促进知识的掌握与应用，拓宽知识面，促进沟通和表达能力，提高学习的积极性等方面，CBL教学组也有很大的优势。结论 CBL教学能够有效提高教学质量，获得较高的评价，但有必要完善典型病例库，并加强有利于CBL血管外科基本理论的教育。
关键词：以病例为基础的学习；血管外科；临床带教
血管外科已发展成为一门成熟的血管重塑科学，对血管外科的认识，在一定程度上给外科专家等专科临床诊疗工作提供了有力的支持。目前，住院医师规范化培训体系已经建立，在血管手术过程中进行有针对性的培训，无疑是普及血管外科手术知识和技术的有效手段。由于血管手术的专业性、实用性和轮转时间短，我院血管外科采用以病例为基础的教学法，传授相关知识，取得了较好的效果。
1 资料与方法
1．1 一般资料
这项研究是基于2013至2017年间血管外科进行轮转的37名医师来进行研究的。其中本科生21人，硕士研究生16人，平均年龄（26．65±1．09）岁。所有受试者都有两年以上的轮转经验。将37位医师被随机分为两组：21人进行 CBL教学组，包括12名本科生和9名研究生。16个人进行传统教学组，包括9名本科生和7名研究生。
1．2 教学方法
1．2．1 CBL教学的实施
（1）典型病例的选择：根据教学目的从临床工作中选择典型病例。典型案例应遵循普遍性、特殊性、重要性和跨学科性原则。（2）典型病例库的建立及应用：典型的血管外科病例要进行不断的更新以适应临床发展。要求医院医生充分利用典型案例进行自主学习，每周进行一次小组讨论，力求缩短周期时间（2个月），尽可能掌握更多的血管外科知识。（3）在临床教学中引入CBL：在一系列的诊断和治疗工作中，医师进行参与并给予他们更大的自治权，鼓励其通过独立思考作出诊断和鉴别诊断。在这一过程中，主要的指导作用是住院医师不仅要把握治疗的正确方向，保护患者的权利，而且要根据不同的临床阶段设计问题，引导住院医师有效地进行自主学习。在医院里，医生通过查阅文献、咨询专家等方法解决不了解的问题，最终完成了诊断和治疗。（4）定期举办学术讲座：鼓励住院医师主动发言，提出问题，与同行进行商务交流，形成思想碰撞，不断拓展视野。
1．2．2 传统带教法的实施
基础理论学习：在临床工作正式接触前，住院医师必须参加一周的基础理论研究。这有助于尽快的了解血管外科和进行更好的临床实践。参与临床实践：在教师指导下完成日常工作，如跟随带教教师检查房间，按时完成病历，观察或参与手术等。参与部门的案例讨论。
1．3 效果评价
1.3.1 出科考试
出科考试主要是书面测试和临床操作技能。通过主观题，侧重于临床病例分析，以100分的成绩：主要是临床技能考试的检测能力，包括血管游离、缝合、动脉穿刺置管及基本导管导丝，血管造影技术等。在轮转1周和出科当天对住院医师进行评估，并将实验组与对照组的测试成绩进行比较。
1．3．2 住院医师对教学法的评价
利用水平问卷（5级评价标准，从（1）“非常同意”到（5）“强烈反对”）对于CBL教学组和传统教学组分别了解他们的态度、教学方法和评价。
1．4 统计方法
采用SPSS 19.0数据处理的方法，统计方法包括描述性统计分析和独立样本t检验，以P≤0．05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 CBL教学组与传统带教组的笔试成绩比较
CBL教学组和传统教学组之间的差异有统计学意义（t = 8.410，P＝0.000）（表1）；两组在前测考试成绩之间无统计学意义。
2．3 CBL教学组与传统带教组对本组教学法的评价
提高学习效率，培养临床思维，促进知识的掌握与应用，拓宽知识面，促进沟通和表达能力，提高学习的积极性等等，CBL教学组和传统教学组评价方面不同，而且具有统计学意义。
3 讨论
3．1 CBL教学的效果评价
3．1．1 有利于激发学习主动性
在过去的临床轮转中，由于医学上的原因，如繁重的任务教学，教师往往更注重住院医师的角色，忽视了学生的地位，出现了少讲解多值挥，多命令少教导的现象。其结果是住院医师“做”但是不知道“为什么”。CBL的核心是“以案例为引导，以问题为基础，学生为主体，教师为主导”。网络教学中，CBL倡导住院医师多看，多问，多动手，多思考，极大地调动其积极性与主动性，促使其从“要我学”为“我要学”的转变。
3．1．2 有利于加深对疾病的理解
了解复杂多变的情况及相应的治疗方法是临床教学的重点，但在轮转教学中往往受到客观条件的制约。以下肢动脉硬化症为例，我科每月约有3～4个病人。月轮转期间很少有临床住院医师。这严重限制了对多样性的理解，导致人们对外科手术方法缺乏了解，而这反过来又影响了最佳手术方法的选择。典型案例库的使用将大大改善这种困境住院医师可以在有限的时间接触到更多的病例。
可以通过很多下肢动脉硬化闭塞症手术（包括病历、影像学资料、视频等）对病例学习并且消化，住院医师逐渐加深了对疾病的认识，并为疾病的治疗形成了更全面、更深刻的体会。
3．2 实施CBL的关键
3．2．1 必须不断完善典型病例库
典型案例库的建设需要持久化，必要根据严格的仓储规则选择案例，保证案例库的经典化，防止病例中出现不合时宜的案例。由于工作量大，可由指定人员负责管理，并制定相关的规章制度[1]，如：存储和排除标准，更新时间和数据完整、有序、案例库的使用和维修等。病例库内还可以设置相应的疾病自评测试库以此对教学效果进行评价。
3．2．2 必须转变观念
住院医师在诊治过程中必须把自己看作主治医师。住院医师应向医生报告病情，并提出相应的治疗方案。上级医生根据病人的实际情况决定是否采用。如果两者的意见不同，住院医师应该多思考，多分析，找出两种方案之间的差距，以便他们能取得进展。主治医师也应注意住院医师的主观能动性，并问“你认为你应该做什么”以及“你为什么要这样做”等问题。
临床医生的临床理论教学是继续教育理论教学的重要组成部分。轮转的教学主要是通过指导和督促住院医师在业余时间能够使用典型案例库来实现自学。包括血管外科各种教学课件，纳入案例库，并结合典型病例的数据。每个典型案例都配有适当的问题来指导学习。问题的设计大致遵循“诊断一鉴别诊断治疗方式”的逻辑顺序[ 2 ]。问题要适度，内容要浅，以引起好奇心和兴趣。定期讨论使住院医师形成学习压力，有利于克服惰性，从而使住院医师掌握教学进度和教学效果，便于及时反馈和指导[3]。
参考文献
[1]王晶桐．以问题为中心的教学法在医学教育中的地位[J]．中国高等医学教育，2006（10）：69-71．
[2]慕景强．PBL教学法在我国可行性的研究[J]．医学教育，2003（6）：3741．
[3]He SX，Wang Y，Ren MD，et a1．Construction and significance of a clinical ease resources database in gastroenterology teaching．China Medical Education Technology，2009，23（1）：32-33．（in Chinese）
论文作者:姚凯
论文发表刊物:《航空军医》2017年第14期
论文发表时间:2017/9/20
标签：医师论文; 病例论文; 血管论文; 外科论文; 典型论文; 案例论文; 评价论文; 《航空军医》2017年第14期论文;