张岐
(辽宁省葫芦岛市绥中县医院普外科 125200)
【摘要】 目的：探讨直肠癌根治术的临床治疗体会。方法：对我院2008年7月～2012年12月行直肠癌根治术的98例患者的临床资料进行回顾性分析。结果：所有患者均遵行直肠癌全系膜切除术(TME)原则，其中经腹直肠癌前切除术(Dixon术)51例，腹会阴联合切除术(Miles )47例，取得了较好的疗效。结论：直肠癌TME根治术，可以提高患者的生存质量和术后5年生存率，减少术后复发率与转移。
【关键词】 直肠癌根治术；直肠癌全系膜切除术(TME)
【中图分类号】R735.3+7 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）26-0015-02
Clinical study of 98 cases of colorectal cancer radical surgery
Zhang Qi. The Hospital of Suizhong county, Huludao City, Liaoning Province, Huludao, 125200, China
【Abstract】Objective To evaluate the clinical experience in treatment of radical resection of rectal carcinoma. Methods The clinical data of 98 cases in our hospital in 2008 July -2012 year in December for resection of rectal cancer were retrospectively analyzed. Results All patients were follow total mesorectal excision of rectal cancer (TME) principle, wherein the transabdominal anterior resection of rectal cancer (Dixon) in 51 cases, abdominal perineal resection (Miles) in 47 cases, and achieved good effect. Conclusion Radical resection of rectal carcinoma TME, can improve the quality of life of patients and the postoperative 5 years survival rate, to reduce the rate of recurrence and metastasis after operation..
【Key words】 Radical resection of rectal carcinoma；Total mesorectal excision of rectal cancer (TME)
直肠癌是人类最常见的恶性肿瘤之一，其中下段直肠癌约占85%[1]。近年来，直肠癌发病率有上升趋势，根治性手术仍是直肠癌的最主要治疗方法。我院2008年7月～2012年12月共收治98例直肠癌患者，行直肠癌TME根治术，现将临床疗效报告如下。
1.资料和方法
1.1 一般资料
我院2008年7月～2012年12月间实施直肠癌根治术98例，男性53例，女性45例，年龄35～77岁，平均51.5岁。均经电子肠镜及病理学检查确诊为直肠癌，未发现远处转移，符合直肠癌根治术指征。经腹直肠癌前切除术(Dixon术)51例，术前直肠癌下缘距肛缘高度5cm4例、6～8cm 38例、9～15cm 9例。腹会阴联合切除术Miles 47例，术前直肠癌均位于肛缘至肿瘤下缘5cm。
1.2 手术方法
采用气管插管全身麻醉。采用头低脚高膀胱截石位。消毒腹部上至乳头水平，会阴部直达大腿上2/3皮肤，女性病人以1∶5000新洁尔灭液冲洗阴道。留置导尿管，荷包缝合闭锁肛门，铺足够厚度的无菌巾。取下腹部正中切口，上至脐上4cm，下至耻骨联合上缘，逐层进腹，保护膀胱。常规探查腹腔肿瘤情况及有无转移，决定手术方式和切除范围。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆将手术台头部摇低10°～20°，将全部小肠推到上腹腔后，用大纱布垫隔离，并以大的深部拉钩向上拉开。将乙状结肠向右上方提起，用电刀沿肠系膜根部游离向上至肠系膜下血管，钛夹夹闭血管后，高位离断；解剖清扫肠系膜下血管周围脂肪和淋巴结，保护输尿管，于骶骨岬水平及输尿管内侧，沿双侧直肠旁沟，用电刀锐性分离至盆底会合。直视下沿盆筋膜腹、壁二层之间的疏松结缔组织间隙分离骶前间隙，超过尾骨尖，注意保留自主神经丛。剪开直肠侧韧带，断离直肠系膜于远端肛尾附着处，完全切除直肠系膜(TME)。
1.2.1 Dixon 51例：游离肠系膜至肿瘤下缘下5cm，切断直肠系膜及直肠壁外脂肪组织至露出肌层。向上剥离至肿瘤下缘3cm处，于此处以直角钳完整钳夹直肠。乙状结肠切断处即肿瘤上缘上方15cm处，亦以直角钳钳夹。灌洗直肠残段并切断直肠。剪除肛门部缝线，以1∶3000新洁尔灭反复灌洗直肠，再以生理盐水冲洗，充分洗净远侧直肠肛管内的便渣与脱落癌细胞。于上下直角钳两侧分别切断直肠，移出标本。端端吻合：乙状结肠断端近侧以肠钳阻断肠内容物流出，在确认无张力、血运好的情况下进行吻合。先全层缝合结肠直肠两侧，线结打在肠腔内，作为牵引和固定，顺序先缝合后壁全层，继续完成前壁全层缝合，线结均打在肠腔内。从后壁开始，行浆肌层间断缝合一周，完成吻合。器械吻合：肿瘤下缘下3cm为直角荷包钳钳夹，在荷包钳中穿荷包线，于钳夹之近侧再上直角钳夹全肠管，紧贴荷包钳夹上缘处切断直肠。乙状结肠切断处亦以荷包钳方式在口侧断端缝荷包线。移去标本后，助手行扩肛，自肛门置入34号吻合器过肛侧断端。打开吻合器，从腹腔侧拔出吻合器置口侧断端，两断端荷包线打结均束在中心杆上，对合中心杆，拧紧吻合器，确保断端对合无障碍后，击发，吻合完成，从肛门慢慢移出吻合器。由肛门注气，在盆腔充满水的情况下，检验缝合或钉合是否严密。于吻合口两侧各置乳胶引流管一根，自左下腹引出。大量盐水冲洗腹腔，彻底止血，仔细关闭盆底腹膜，使吻合口位于腹膜外。将小肠顺序放回腹腔原位，大网膜拉下盖于肠管前方，逐层缝合腹壁切口。
1.2.2 Mile’s 47例：在左髂前上棘与脐连线的中、外1/3交界处作一直径约3cm的圆形切口，切开腹壁各层，切口以能松松容纳两指即可。用肠钳由造口处伸入腹腔内，夹住近端乙状结肠，远侧再夹一把止血钳，在两钳间切断乙状结肠。将近端乙状结肠断端自造口处拉出腹腔外4cm，采用开放吻合法作人工肛门，即将肠壁边缘全层与周围皮肤间断缝合一周固定。观察造口处结肠血供正常。远端结肠断端结扎后用橡皮手套套上，送入骶前凹内。会阴组用荷包缝合关闭肛门口，距肛门3cm处作一梭形切口，前至会阴中间，后至尾骨尖端。切开皮肤和皮下组织，沿坐骨结节及臀大肌内侧缘分离，并尽量切除坐骨直肠窝脂肪，显露肛提肌，结扎肛门动脉。在尾骨尖前方切断肛门尾骨韧带。切断左侧和右侧髂骨尾骨肌。将肛门直肠向前方牵拉，切开盆筋膜壁层，钝性分离至骶骨前间隙，与腹部手术组会合。将远端乙状结肠和直肠拉出切口外，切断部分耻骨直肠肌，直至将肛门、直肠和乙状结肠由会阴部切除。冲洗腹腔及盆腔创面，充分止血，缝合盆底两侧腹膜，重建盆底。清点器械无误后常规用PDS和皮肤钉关腹。盆腔创面内置一200ml负压引流球后缝合会阴部切口。
2.结果
所有病例术后无出血、无吻合口瘘、狭窄、伤口感染等并发症，其中2例出现轻度尿潴留症状，3例男性术后轻度性功能障碍。所有患者随访3～36个月，平均18个月。3例Dixon手术患者局部复发，分别与术后1年－2年死于全身广泛转移、肝转移；5例Miles手术患者术后6个月～2年复发，2例男性盆壁复发，3例女性阴道侧壁及盆壁复发，分别于术后1年～30个月死于肝转移。
3.讨论
目前，TME的手术疗效为大多数医师所接受，并证实这种“治愈性手术”后的局部复发率为5%左右，总治愈率接近80%，被认为是直肠癌的“金标准”手术。TME主要适用于无远处转移的直肠中下部的T1～3期直肠癌，并且癌肿未侵出筋膜脏层，大多数适合低位前切除者基本上均适用于TME。TME能够降低直肠癌术后局部复发率，提高患者生存率；能够增加保肛率，至少使中下段直肠癌手术肛门括约肌保留率提高了20%[2]；TME强调直视下锐性分离直肠系膜，有利于骨盆神经丛的保护，保留患者排尿排便及性功能；TME强调在盆腔脏壁层腹膜之间锐性分离，因此骶前出血的概率明显减少。
综上，直肠癌TME根治术，可以提高患者的生存质量和术后5年生存率，减少术后复发率与转移。早期诊断，早期手术，实行综合治疗在直肠癌治疗过程中仍是目前发展的趋势。
【参考文献】
[1] 李世拥，于波，骆成玉等.经腹经肛门切除低位直肠癌经肛门行结直肠粘膜吻合术32例报告.中华普通外科杂志，2000，15：229-231.
[2] 王强，江川，赵桂斌.应用国产双吻合器行直肠癌低位前切除术116例分析[J].中国实用外科杂志，2008，28(11)：978-979.
论文作者:张岐
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第26期供稿
论文发表时间:2015/10/28
标签：直肠癌论文; 直肠论文; 肛门论文; 乙状结肠论文; 肠系膜论文; 术后论文; 荷包论文; 《医药前沿》2015年第26期供稿论文;