舒畅
江苏省新沂市中医院，江苏新沂 221400
【摘要】史锁方老师根据哮喘病临床表现，将哮喘分为六型，用不同的方法治疗，特别对于夜间哮喘，在发病前用乌梅丸治疗。乌梅丸是《伤寒论》治疗厥阴病之主方，根据哮喘夜间发作的特点，紧扣厥阴病之病机“阴尽阳生寒热错杂”，以乌梅为君、寒热药相杂陈，据病情选用药物，同时注重顾护肺肾之气的调固，而达到阴阳和，气机畅、哮喘平。
【关键词】哮喘分型；乌梅丸；夜间哮喘；典型病案；治疗方法；名医史锁临床经验。
随着工业化和城市化发展，人们生活环境遭受到很大破坏，呼吸系统疾病越来越多，特别是哮喘病数量逐年上升，全球有3亿哮喘患者，我们国家就有一千三百多万，患病率为1%，病者多老人孩子，年轻人患此病在逐年上升，此病严重危害人们生活质量和生命安全，特别是夜间哮喘危害更大。发作时喉中痰鸣有声，呼吸气促困难，喘息不得卧。《素问?阴阳别论》：“阴争于内，阳扰于外，魄汗未藏，四逆而起，起则熏肺，使人喘鸣”。《金匮要略?痰饮咳嗽病脉证并治第十二》：“隔上病痰，满喘咳吐……必有伏饮。”西医学者认为哮喘是由多种炎症细胞，如嗜酸性粒细胞，T淋巴细胞肥大细胞，中性粒细胞等，结构细胞参与的气道慢性炎症性疾病。
史锁芳老师，江苏省中医院呼吸科主任中医师，博士生导师，师从国医大师周仲瑛，省中医院的领军人才，善于运用中医的经典方药，辨证治疗各种难治哮喘，特别是乌梅丸在哮喘中的运用达到了炉火纯青的地步，我在跟随老师学习受益匪浅，终身难忘。史锁芳老师根据临床表现特征不同，把哮喘分为六种不同类型。
一型，咳嗽变异性哮喘。以咳嗽为主，持续不解２月以上，喉痒，频繁刺激性咳嗽，干咳，或有的有少量粘痰，有的痰量增多，偶可见痰浊中带血丝，遇到异味则持续反复咳嗽，迁延不愈导致呼吸困难，严重影响工作生活。胸部听诊，两肺呼吸音增粗，有散在的干湿啰音，或有的发热，白细胞中性粒细胞增高或不高，胸部X线检测，为肺纹理增粗，支气管炎，少数病例无异常。
二型，胸部变异性哮喘。以胸部憋闷乏力呼吸气都困难，胸部拍片，肺功能检测支气管激发实验，大都没有发现异常。
三型伴鼻炎，哮喘。以鼻咽部症状为主，鼻塞鼻痒，鼻流清涕有痰粘咯之不出，咽中如异物阻，深吸气有清痰，黄痰甚至有血丝，伴头痛，白细胞、中性粒细胞升高，鼻片，头部CT提示鼻炎，鼻窦炎，也有的未见任何异常。
四型，合并慢阻肺哮喘，典型症状，气流受限，气短呼吸困难，从不动不喘，动则气喘，到不动也喘，部分患者，除胸闷喘息外，还有纳差口苦，食道反流，体重下降肌肉萎缩，唇绀头痛，嗜睡恍惚，精神抑郁，焦虑不安等全身症状。肺部有干湿啰音，剑突下心脏搏动及心音增强，肺功能检测异常，血气分析异常，低氧血症出现高碳酸血症并逐渐加重，白细胞增高，核左移。警惕呼吸衰竭。肺部片出现肺气肿征象。
五型夜间哮喘，以咳嗽喘息，胸闷气短，夜间呼吸困难为主要特征，此病者由于长期咳喘出现耐受性，肺活量下降，呼吸检测尤为主要，对病者睡前，夜间醒来，清晨及午后最大呼气留量做比较，了解哮喘状况，做好的预防性处理，70%的哮喘病者，会以呼吸骤停走向死亡。同时要注意与心脏病引发的哮喘相鉴别
六型，肺占位及其他肿瘤引发的哮喘。
典型病案例
2014-12-26，侯--，男47岁，南京人，肺占位术后，并发间质性肺炎两年，面灰黄咳嗽，气促喘息，活动夜间咳喘甚，每夜间1-3 点气急喘憋闷而醒，气上撞心，夜眠欠安，痰少粘黄，饥而不欲食，四肢无力冷，关节有晨僵感，肿胀不适，但不痛，腰酸畏寒，心中易烦躁热，查风湿指标未见异常，口干舌燥，大便稀，舌苔薄黄，脉细弦少滑。致以益气养阴，补肺益肾，健脾止喘。一号方七味都气丸加黄芪桂枝五物汤加减。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆党参30 g，麦冬10g ,五味子10g, 熟地30g, 山萸肉10g, 炒山药60g,补骨脂10g,紫石英30g,生黄芪35g,桂枝10g,赤芍10g,知母10g,炒白术10g, 制附子6g,平地木10g,莪术5g,野荞麦根10g,六曲10g,生姜9g,大枣7 枚 14 剂 每天一剂服用二号方乌梅丸加减夜间12点服用。
乌梅40g,细辛3g, 肉桂4g, 川连3g,黄柏6g,当归10g,党参15g, 川椒3g,制附子6g, 桑叶桑皮各10g,杏仁10g,炙甘草5g, 干姜9g,7剂
2015-2-13 二诊，双手肿胀减轻，精神状态好转，活动后喘息缓解，咽痒干咳嗽少，舌质暗红舌苔薄黄，脉细弦。一号方加木瓜10g,茯神15g,怀牛膝10g, 生薏苡仁35g,炙甘草6g 14剂二号方加桔梗6g,僵蚕10g,炙全蝎4g。7剂
2015-3-27 三诊。喘明显改善行4-5里，面部表情平和，烦躁不安状改善，夜间喘咳减轻，爬楼仍喘，舌质暗红，舌苔黄少腻。一号方 加生黄芪60g,苍术10g,路路通10g, 14剂二号方原方不变，7剂
2015-4-10四珍 服药以来，咳喘减轻，双手肿胀明显改善，双下肢肿好转，纳可二便调脉舌同前。一号方加覆盆子15g,车前子10g,14剂 二号方不变。7剂
2015-5-18五诊四肢肿好转，握拳时仍有绷胀紧感，白昼不喘，上三楼稍喘.一号方加熟地60g, 生黄芪80g,二号方不变。
2015-5-22六诊 近段时间因家中锁事劳累，自感喘息，劳动后加重，休息不好，四肢无力轻度肿，皮肤发紫紧绷感，活动后明显，大便稀溏小便调，无胸闷纳寐可，舌暗红苔白水滑，脉弦。一号方。其病机：肺脾肾三脏失调，气阴两虚，痰湿互结。治以益气宣肺，健脾化痰，滋阴壮肾。
党参30g，麦冬10g，五味子10g，熟地80g，山芋肉10g，炒山药60g，补骨脂10g，紫石英30g，炙黄芪90g，炒枳壳10g，木瓜12g麻黄根15g,茯苓15,生姜5片,红枣5枚, 莪术10g,六曲10g,14剂二号方不变7剂
2015-6-19七诊，咳喘已消失,爬五楼方感短气稍喘，关节疼痛肿胀基本消失！夜寐安，纳可二便调，舌质红暗，苔黄腻脉细弦。一号方熟地100g，炙黄芪100g,地平木10g,野荞麦根20g,黄柏10g,砂仁5g,后下。
2015-7-17八诊，因受凉，咳嗽反复，咯白粘痰量不多,晨时口干苦，手指关节仍有疼痛肿胀，活动后喘，饥而不欲食，腹疼腹泻稀溏，舌质红暗，苔黄腻脉细弦。一号方熟地100g,炙黄芪100g,紫苑10g,杏仁10g,地骨皮10g,生姜5片枣7枚，炙草5g,14剂二号方加葛根25g,白芍20g,焦三仙各15g7剂,余不变。
2015-8-14九诊，平素不咳喘！爬高楼和运动后喘，无痰纳可，腹疼腹泻止，晨时和夜间偶痰咳口苦，手指关节偶肿胀，舌暗红脉细。一号方熟地120g,炙黄芪120g,二号方不变每天一剂。
2015-10-23十诊病者咳喘消失，口不干苦，二便调夜寐安，夜间关节疼痛肿胀消失！舌脉正常，只有抓握时有胀感.一号方熟地160g炙黄芪160g,当归10g白芍12g,鸡血藤15g二号方不变。用法同前！为巩固疗效再服一月。
按语：
《伤寒论》：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中烦热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之，利不止。”此病者，中年男性，肺占位两年，并发间质性肺炎，因长期热毒侵扰，痰浊淤堵，气血循环不畅，使气阴两虚，肺脾肝肾功能失调，及而出现厥阴肝经内寄相火，夹之外感激发使相火挟肝气上冲，表现出心烦意乱咳喘憋闷，肝木过旺又现欺脾土，脾虚纳差便溏，肝主筋,脾主四肢，四肢关节酸痛胀肿无力，肝主疏泄,脾主运化，肝脾失调导致气血循环上下不通，阴阳之气不能相顺，而现上热下寒之状！化源不足，肺脾肾功能衰竭，动而气喘腰痛气促，其病者每夜丑时至卯时发病，正是厥阴肝木欲解之时，阴尽阳生，寒热错杂，与乌梅丸之主症相符！用乌梅丸在每晚病12点，发前一两小时服药，以防病犯。君药乌梅，味酸性平，入肝经。主安心下气，除热烦满，柔肝疏肝，量大方能取效，同时乌梅又能敛肺止咳生津止泻，用肉桂、花椒、细辛、炙附子，辛温之药，温下焦之寒。用黄莲、黄柏苦寒之品，泻心胸之热，寒热药合理调整运用，既安中奠中，又避苦寒败胃之嫌。用甘味之人参当归白芍补肺健脾益肾，甘缓酸收并用和乌梅丸中辛开苦降，补泻兼施并举，气血同调。用来治疗夜间哮喘，疗效确切。一号方中用七位都气丸中五味子、山芋肉、熟地、山药、麦冬益气养阴补肾纳气，健脾平喘，用紫苑、杏仁、温肺化痰止咳定喘。史老师用附子、熟地、甘草，甘温以温补肾阳滋肾阴，木瓜、茯苓酸苦健脾疏肝，车前子、苍术健脾利水消肿，抑克运化，扶克不胜，又有黄芪桂枝五物汤助其运化加用杏仁、桑皮、知母、地骨皮，泻肺宣肺滋阴降火，野荞麦、地平木莪术清热解毒，活血化淤，及其后的大剂量的黄芪、熟地、山药使肺肾之气渐涨，气之根肾功能渐壮！在固其本中，治疗时出现咽喉受风用桔梗、僵蚕、全蝎利咽化痰汤解痉！
纵观全方，老师紧扣病机，善用经方，复方，精妙处理，取得满意效果！
史锁方老师在哮喘的治疗方法上对咳嗽变异性的常用紫苑汤，小青龙汤，胸部变异哮喘用栝楼薤白半夏汤，鼻炎症状重的用鼻炎平哮合剂，对有占位病的用半枝莲、野荞麦、木馒头、地平木、莪术等抗肿瘤化淤的药品，夜间哮喘用乌梅丸！热盛的加栀子、黄连、黄芩、连翘、大黄、款冬花，寒盛的，加人参、桂枝、芍药；风甚，加荆芥、防风、香附、旋复花；血盛加炒蒲黄茜草、藕节、大小蓟、白茅根、当归；痰盛的加半夏、南星、陈皮、茯苓、枳实、枳壳；喘盛的，加陈皮、萝卜子、葶苈子、苏子。仔细观察，认真辩证 全面思考严谨细致用药，游刃有余疗效确切！
【参考文献】
1 张锡纯?医学衷中参西录 中药亲试记、伤寒论讲义? 学苑出版社 2007年3月
2 陈修园?神农本草经读[M]伍悦，点校?北京：学苑出版社 2011：12
3 殷凯生? 殷稚飞?内科治疗指南：江苏科学技术出版社 2014：17
4王中香?中医序贯方案治疗支气管哮喘的临床研究?广州中医药大学：2013：24
论文作者:舒畅
论文发表刊物:《医师在线》2016年3月第5期
论文发表时间:2016/6/17
标签：乌梅论文; 哮喘论文; 咳喘论文; 熟地论文; 黄芪论文; 夜间论文; 呼吸论文; 《医师在线》2016年3月第5期论文;