（1.黑龙江中医药大学15级研究生 150040）
（2. 黑龙江中医药大学附属第一医院 150040）
摘要：老年心力衰竭是老年人群发病率较高的疾病之一，也是最主要的死亡原因之一。本文基于心肾于老年心力衰竭发病的关系，探讨从心肾论治老年慢性心力衰竭的理论基础、辨证思路及治法方药，为临证治疗提供思路。
关键词：心肾；老年慢性心力衰竭；辨证论治
随着我国人口老龄化的加速前进，老年患者心衰的发病率逐年增长，据文献数据显示，60岁以上患心衰的人群可达6%-10%【1】。在发病的老年心衰患者中，多病因约占70%。由于多病因、多并发症、多合并症、机体衰老、治疗依从性差等因素，使老年慢性心衰的治疗与管理成为临床医师的一大挑战。
从中医论，老年慢性心力衰竭归属于“喘证、水肿、心悸”等中医病症范畴，临床以活动后喘促，气短乏力，夜间憋闷不得卧，双下肢水肿，心悸、怔忡等为主要表现，因老年患者肾精亏虚，肾水不足的病机特点，故笔者认为当以心肾为中心辨证治之。
1 论心肾相关理论
心与肾在生理上的联系，狭义亦可称为“心肾相交”，可从多个个角度论之。一从水火既济：心居上焦属阳，五行属火；肾居下焦，五行属水。就阴阳水火的升降理论，心位居上，心火（阳）需下降于肾，使肾水不寒；肾居于下，肾水（阴）上济于心，使心火不亢；肾水不可无心火之温煦，心火不可无肾水之滋润。如清代《吴医汇讲》中提到“水不升为病，调肾之阳，阳气足，水气随之而升；火不降为病者，滋心之阴，阴气足，火气随之而降。则知水本阳，火本阴，坎中阳能升，离中阴能降故也。”二从精神互用：心藏神，肾藏经。神可控精驭气，为精气之主；精可生神化气，为神、气之源。如《类经》所说：“虽神由精气而生，然所以统驭精气而为运用之主者，则又在吾心之神。” 由此可知，心乃在外之君，肾乃在内之根，“精”“神”相依。三从君相安位：君相之火的认识起于《内经》之中“君火以明，相火以位”的记载，在上之君火如日照当空，在下肢相火如根系盘升，命火秘藏，则心阳足，君火充盛，则相火旺，君相安位，则心肾上下相济。
2 从心肾论老年慢性心力衰竭的病因病机
笔者认为老年心力衰竭的病机可概括为“虚”、“瘀”、“水”三字。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆首先以心肾为中心的内虚是老年患者心力衰竭发生发展的最主要病理机制，主要表现为心肾气虚、心肾阳虚、心肾阴虚等，故临床见患者活动气短、乏力、心悸、畏寒、神疲困倦、腰膝酸软、足跟痛等，故在治疗时当心肾同补为本；其次以“瘀血阻滞”为病机关键，因以心肾虚衰为主，伴五脏六腑之衰弱，使机体水火不济，气血失调，阴阳失衡，故致使血运不畅，瘀滞脉络，临床见患者口唇发绀、胸闷胸痛，故在治疗时当注意活血；再者“水饮内停”即为病机，亦为病理产物，年老久病而正气虚衰，气化不利，水饮内停，临床中患者表现为水肿、端坐呼吸、腹水、腹胀等症状，故在治疗用药时多温阳益气利水。亦有学者提出【3】，老年心力衰竭患者病程缠绵，久病难治，主要因“痰”在作祟，津液失司，久滞成痰，痰瘀互结，疾病难去。
3 从心肾论老年慢性心力衰竭的证治分型
（1）心肾气虚、瘀血阻滞型 该类患者多伴有活动后气短、乏力、困倦、胸闷、心悸、畏寒、头晕、腰膝酸软、健忘、耳鸣、耳聋、等内虚表现；瘀则不通，不通则经脉失养，见肌肤甲错、口唇发绀、舌质紫暗等血瘀表现。此类患者应补肾养心、益气通脉，补益心肾之气，鼓动气血运行，佐以活血通脉，标本兼治以达疗效。选方：养心汤《证治准绳?类方?惊》加味。
（2）心肾阳虚、血瘀水停型 该类患者多伴有胸闷、心悸、肢寒畏冷、尿少浮肿，舌淡紫、舌体胖，脉沉细或涩、代等阳虚、血瘀、水停之表现。此类型采用温补心肾、活血利水法，益心肾之阳，兼顾中焦脾胃，畅通三焦，阳气通行无碍，则胸心肾之阳得振，选方：真武汤《伤寒论》和苓桂术甘汤《伤寒论》加减。
（3）心肾阴虚、心血瘀阻型 此类患者多伴有胸闷气喘，心悸，动则尤甚，乏力自汗，两颧泛红，失眠多梦，五心烦热、舌红少苔等心肾阴液亏损之象，舌质紫暗，脉象沉细、虚数或涩、结代。此类型用滋阴养肾、宁心利水法，选方：生脉散《医学启源》合猪苓汤《伤寒论》加减。
（4）心肾亏损、阴阳两虚型 该类型患者临床见心悸、动辄尤甚，夜卧高，四肢不温，步履无力，舌淡红，舌体胖等心肾阳虚之象；亦可见腰膝酸软，头晕耳鸣，或口干咽燥，心烦，苔少，或舌红，苔薄白少津等心肾阴亏之象，脉沉细无力或结、代。此类型用温阳利水、养阴安神法，选方：保元汤《博爱心鉴》合加味肾气丸《济生方》。
（5）心肾虚衰、水饮上泛型 该类型多见心肾阳虚，久病及脾，受外邪侵袭，体虚而无力抵抗外邪，故见心脾肾阳虚，水湿泛滥，上凌心脉之证，阳气虚衰血液也必为之瘀滞故舌质暗、口唇青紫。脉可见沉促或沉涩。此类型用固肾强心法，选方：防己黄芪汤《金匮要略》、葶苈大枣泻肺汤《金匮要略》合右归饮《景岳全书》。
（6）心肾虚衰、痰瘀互结型 该类型多属心肾同衰而精神失衡，神乱则津液留，久则化痰生浊。临床多见咳喘痰多，迁延不愈，倚息不得卧，心悸气短，胸闷胸痛，动则尤甚，尿少肢肿，颈脉显露，舌淡紫、有瘀斑，苔白腻，舌体偏胖，脉弦滑或沉。此类采用化痰祛瘀、固肾强心法，选方：加味三子养亲汤《皆效方》合地黄饮子《圣济总录》。
（7）心肾虚衰、阳气欲脱型 该型多属急危重症，此时患者五脏皆衰，真气欲脱，故见喘悸不休，面色晦暗，烦躁不安，或四肢厥冷，尿少肢肿，口唇青紫，舌淡苔白，脉微细欲绝或疾数无力。此类患者应补元回阳、救逆固脱，选方：四逆加人参汤《伤寒论》。
4 结语
笔者认为随着年龄的增长，气血多有不足，阴阳失和，精血耗损，机体功能逐渐减退，因此五脏皆衰，肾脏为主是老年人的病机特点。由此可知心肾与老年慢性心力衰竭的发生发展密切相关，故临证当从心肾论治，不可拘泥于其中之一，亦要考虑病及的其他脏腑，分清诸脏腑轻重，标本兼治，方可达效。
参考文献
[1]陈维杰,李微,李瑾. 老年心力衰竭的临床特点研究[J]. 同济大学学报(医学版),2011,32(06):77-80.
[2]邢作英,王永霞,朱明军. 慢性心力衰竭流行病学研究现状及其病因[J]. 中华实用诊断与治疗杂志,2012,26(10):937-938.
[3]李红梅,王显. 试论慢性心力衰竭“痰”作祟及其治疗思路探析[J]. 世界中西医结合杂志,2014,v.907:771-773+779.
论文作者:王晓雪1,刘莉 2 通讯作者
论文发表刊物:《医师在线》2017年10月上第19期
论文发表时间:2017/12/22
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