（南京中医药大学附属医院武进中医医院 江苏常州 213161）
【摘要】目的：观察中位挂线治疗高位肛周脓肿的临床疗效。方法：选取30例高位肛周脓肿患者，行中位挂线术，观察临床疗效及复发率。结果：30例（100%）痊愈，总有效率为100%。手术前及手术后1月肛门失禁评分差异无统计学意义（p>0.05），随访3月以上的23例患者中有2例复发，复发率为8.70%。结论：中位挂线治疗高位肛周脓肿是可行且有效的。
【关键词】中位挂线；紧线；高位肛周脓肿
肛周脓肿是肛肠科的常见病和急症。高位肛周脓肿位置深，提高其治愈率同时保护肛门功能一直是治疗上的难点。我科借鉴江苏省名中医丁泽民教授在高位复杂性肛瘘的中位挂线疗法，将其应用于高位肛周脓肿的治疗，效果尚可，现总结如下。
1.资料与方法
1.1一般资料 选取2014年1月－2016年9月在我科住院行手术治疗的高位肛周脓肿患者30例。其中直肠后间隙脓肿17例，骨盆直肠间隙脓肿3例，直肠后间隙合并骨盆直肠间隙脓肿5例，直肠后间隙合并坐骨直肠间隙脓肿5例；男27例，女3例；年龄22－65岁，平均（40.80±10.78）岁；病程1－30天，平均（8.23±7.22）天。
1.2诊断标准 参照1994年国家中医药管理局颁布实施的《中医病证诊断疗效标准》[1]拟定：（1）脓腔位于肛提肌上方，包括骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿、高位肌间脓肿；（2）术前均行磁共振检查定位和明确诊断。排除低位肛周脓肿患者；患有炎症性肠病、结核病、艾滋病、血液病，以及严重心、脑疾病及肝、肾功能不全者；妊娠或哺乳期妇女；精神病患者。
1.3治疗方法 （1）采用连硬麻醉，麻醉成功后取侧卧位，常规消毒铺单。在脓肿中央做一放射状切口（如脓肿距肛缘4cm以上则行弧形切口），弯血管钳探入脓腔，引流脓液，再以手指探入脓腔，分离纤维间隔，排尽脓液。仔细探查脓腔，剪除脓腔内坏死组织及部分脓腔壁，使引流通畅，如脓腔范围较大，可在相应位置做放射状切口行对口引流。探针探入脓腔，结合指诊（如术前行磁共振检查，也可供参考）明确内口，内口一般位于齿线部位，将探针由内口探出，虚挂一单根橡皮筋，术中不紧线，顶端予旷置。（2）术后予抗感染，肛门创面中药熏洗，0.5%甲硝唑冲洗创面及换药治疗。待创面肉芽生长至挂线部位和脓腔明显缩小时予以紧线，遵循“多次少紧”的原则分次紧线，直至挂线脱落。
1.4观察指标及疗效评价标准
1.4.1观察指标 观察患者手术前及手术后1月肛门括约功能情况，采用肛门失禁评分（Wexner评分量表，详见表1）。
注：从不：0；很少：每月少于1次；有时：每月超过1次且每周少于1次；常常：每周超过1次但每天少于1次；总是：每天超过1次。0分为正常，20分为完全失禁，分值高低代表肛门失禁的严重度。
1.4.2疗效评价标准 参照1994年国家中医药管理局颁布实施的《中医病证诊断疗效标准》[1]拟定：痊愈：症状、体征消失，伤口愈合；好转：症状改善，病灶或伤口缩小；未愈：症状及体征均无变化。
1.5统计学方法 采用SPSS19.0进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示，计数资料以百分率、构成比表示，手术前及手术后1月肛门失禁评分比较采用配对t检验。
2.结果
30例患者术前肛门失禁评分为0.10±0.55，术后1月肛门失禁评分为0.13±0.73，经配对t检验，t=-1.000,p=0.326>0.05，患者手术前后肛门失禁评分差异无统计学意义，手术未损伤肛门括约功能。30例患者经治疗30例（100%）痊愈，总有效率为100%。随访3月以上的23例患者中有2例复发，分别于术后第5、11月复发，复发率为8.70%。
3.讨论
3.1高位肛周脓肿治疗现状 肛周脓肿是指肛管直肠周围软组织或其周围间隙发生急、慢性化脓性感染并形成的脓肿，大部分为肛腺源性。肛周脓肿手术的主要目的是充分引流，控制感染，其次是在保护肛门功能的前提下减少肛瘘形成的机会，提高治愈率。目前关于高位肛周脓肿的手术方法尚存在争议。国外学者多主张分期手术，一期行切开引流术，待肛瘘形成再行二期手术，不推荐在首次脓肿引流手术同时进行广泛的瘘管探查和内口探查[2]。国内学者多采用一期根治术，在行脓肿切开引流的同时探查瘘管和内口，除传统的低位切开高位挂线术（挂线高度位于脓腔顶端）外，根据内口处理及挂线方式的不同又可分为低位切开高位定向挂线术、高位虚挂线术、窗式引流挂线术、保留皮桥根治术、低位切开高位引流术等[3]。手术方式的选择与外科发展水平、经济条件、患者的期望值有关。尽管目前手术方式很多，但尚缺乏一种治愈率高、肛门功能损伤小、痛苦低、愈合时间短的“完美”术式。
3.2中位挂线的应用背景 中位挂线是丁泽民教授在高位复杂性肛瘘诊治的临床实践中总结出的一种创新方法。术中对于肛管直肠环上方的瘘管及坏死组织予搔刮清除和冲洗，对于肛管直肠环下方的外口及瘘管予剪除，在齿线部位挂线，使内口（或人造内口）在主瘘管同一垂直方向上，术中不紧线。术后视创面生长情况择期分次以紧线，直至挂线脱落。主要适用于高位肛瘘没有明确内口，瘘管较细，盲端部死腔较小，且盲端部硬结组织相对较少，创面较为新鲜者。与传统低位切开高位挂线相比，中位挂线法避免了传统方法在瘘管顶端挂线勒割大量括约肌而导致肛门功能的损害，同时减少了挂线时间，减轻患者的痛苦。[4]。
3.3中位挂线治疗高位肛周脓肿的基本原理 大部分肛周脓肿自行破溃或手术切开引流后会形成肛瘘。肛周脓肿和肛瘘可视作是同一疾病不同时期的表现，急性期表现为肛周脓肿，慢性期表现为肛瘘。肛腺感染是目前公认的肛瘘形成原因，约90%的肛瘘是肛窦底部的肛腺感染所致。正确寻找内口和处理内口是手术成功的关键。中位挂线是“肛腺感染”学说的临床应用，其在“除根清源”的同时减少了对周围组织的损伤。中位挂线与分次手术相比，减少了患者二次手术的痛苦及经济负担；与传统低位切开高位挂线相比，降低了挂线高度，减少了勒割组织，减轻了患者痛苦，更好地保护了肛门功能。陈玉根等采用浅挂线（挂线高度位于内口与脓腔顶点连线中上1/3交界处或中1/2处）治疗高位肛周脓肿，发现适当降低挂线高度并不影响疗效[5]。
3.4中位挂线的注意事项 （1）内口的寻找 准确的寻找内口是手术成功的关键，术前肛周MR，术中探针探查、指诊，同时参考索罗门定律可基本明确内口位置。内口大多位于齿线附近，通过指诊可触及一硬结凹陷，有时内口可表现为齿线附件的一个薄弱区。但由于急性感染期，局部炎症明显，组织水肿，有时并不能找到明确的内口，这种情况下，仅行切开引流术，不人造内口，待炎症消退后形成肛瘘再行手术治疗。（2）充分引流 术中修剪创面、放置引流管、对口引流及术后换药均是为了引流通畅，引流不充分可增加肛周脓肿复发和形成肛瘘的几率[2]。（3）紧线的时机 术中局部炎症明显，组织脆性大，不宜紧线，早期挂线是起到引流和异物刺激的作用，待创面生长变浅与挂线部位组织相适应起到固定作用时再紧线，完成慢性切割作用，这样能更有效保护括约肌功能。紧线量的多少视肛门创面面积大小、深浅、生长速度、病人的耐受力而定，使紧线量与创面生长速度一致，采取“多次少紧”的原则，一般4－7天紧线一次，每次紧0.3cm-0.5cm左右。（4）换药 脓腔位置深，创面的横向生长速度一般快于纵向生长速度，换药时除清除脓腔内坏死组织、分泌物外，尚需保证创面从基底部开始生长，防止表面过早粘连，桥形愈合。脓腔位置深，必要时可于脓腔内置一引流管以利冲洗，同时可减轻患者的痛苦。分泌物较多，坏死组织较多时可用刮匙刮除以保证创面肉芽红活。
3.5复发原因分析 在随访3月以上的23例痊愈患者中有2例复发。其中1例患者既往曾因肛周脓肿在外院行3次手术，肛门周围组织损伤较多，肛门括约功能不全，故第1次在本院住院手术时，术中行中位挂线未紧线，术后行定向挂线，后因疼痛难忍而拆除挂线。肛门功能未因手术而再次受到明显影响。患者于术后第5月复发，复发时脓腔位置较前浅，范围较前小，予切开引流，虚挂线（于直肠下端薄弱处挂线），待管壁机化，炎症消退后予拆除丝线，随访至今约11月未见复发。复发原因考虑为内口处理不彻底。另1例患者按常规行中位挂线术及术后换药紧线，术后第11月复发再次手术，术中发现内口位于前次内口相近位置，脓腔范围较前略小，再次行中位挂线后治愈，随访至今约10月未见复发。复发原因考虑存在“区域化的内口”[6]即瘘管相对应的肛窦、肛腺周围组织及可能残留有感染病灶的肛腺组织未彻底清除，导致再次感染复发。可见正确处理内口、充分引流、避免残留腔隙是肛周脓肿治愈的关键。
3.6总结和展望 本次观察的30例高位肛周脓肿全部痊愈，总有效率为100%。手术前及手术后1月肛门失禁评分差异无统计学意义（p>0.05）。随访3月以上的23例患者中有2例复发，复发率为8.70%。中位挂线治疗肛腺源性高位肛周脓肿行之有效，在治愈疾病的同时减少了对肛门周围组织的损伤，避免了二次手术的痛苦。但患者在换药和紧线时仍出现不同的程度的疼痛，有待在今后的临床实践中逐步探索。
参考文献：
[1]国家中医药管理局．中医病症诊断疗效标准[S]．南京：南京大学出版社，1994：132．
[2]丁曙晴,丁义江.肛周脓肿和肛瘘诊治策略——解读美国和德国指南[J].中华胃肠外科杂志,2012,15(12):1224-1226.
[3]赖日东,刘爱红,陈少红.高位肛周脓肿的手术治疗进展[J].海南医学,2012,23(23):122-125.
[4]王业皇,王可为.丁泽民切开挂线疗法治疗高位复杂性肛瘘临证经验探析[J].江苏中医药,2015,47(2):1-4.
[5]陈玉根,孙桂东,李国年,等.浅挂线法治疗高位肛周脓肿的临床研究[J].辽宁中医杂志,2007,34(5):591-592.
[6] 王业皇,吴燕兰.复杂性肛瘘的治疗难点[J].临床外科杂志,2015,23(4):248-250.
论文作者:邱允忠,刘庆晔
论文发表刊物:《中医杂志》2016年12月
论文发表时间:2017/6/1
标签：脓肿论文; 高位论文; 肛门论文; 创面论文; 患者论文; 直肠论文; 肛瘘论文; 《中医杂志》2016年12月论文;