中国中医科学院广安门医院呼吸科 中国北京100053
[摘要]坏死性肉芽肿性血管炎(NGV)原名韦格纳氏肉芽肿(WG)，是一种坏死性肉芽肿性血管炎，属自身免疫性疾病，主要累及上、下呼吸道和肾脏，还可累及耳、眼、关节、皮肤，亦可侵犯心脏、神经系统等[1]。该病属于罕见病，西医多采用糖皮质激素及免疫抑制剂治疗，中医治疗报道罕见。
[关键词] 中西医结合治疗;坏死性肉芽肿性血管炎;验案
我科采用中西医结合治疗该病1例获得了良好的效果。现将本案介绍如下：
某男性，56岁。2009年4月2日以“咳血原因待查”入院。患者入院10天前无明显诱因出现咳痰带血，着凉外感后出现咳血增多，遂入院治疗。刻下症：发热，咳痰色鲜红，约20口/日，伴气短喘憋、乏力，全身多关节窜痛，口舌疼痛，胃胀，纳眠差，二便可。查体：体温38.4℃，双下肢散在出血点，双睑结膜苍白，右眼球结膜轻度充血，咽红，扁桃体Ⅱ°肿大，口腔内多处溃疡，双肺呼吸音低，右下肺可及少量细湿罗音。舌胖大，边有齿痕，苔黄腻，脉滑细数。实验室检查：血气：PH值7.477，二氧化碳分压（PCO2）29.3mmHg，氧分压（PO2）76.9mmHg。血常规：白细胞（WBC）6.86×109/L，红细胞（RBC） 3.18×1012/L，血红蛋白（HGB）93.0g/L，中性粒细胞比率（NEUT%）80.3%，血小板（PLT）86×109/L。尿常规：尿潜血（ERY）150/ul，红细胞（RBC）5-8/HP，尿蛋白（PRO） 25mg/dl。生化：肌酐（Cr）：118.2umol/L；C反应蛋白（CRP）132.87mg/L。血沉：100mm/H。24小时尿蛋白定量：1414.7mg。结核抗体试验(TB-Ab)：阴性。痰找抗酸杆菌及肿瘤细胞均未见异常。抗中性粒细胞胞浆抗体谱（ANCA）：抗中性粒细胞胞浆抗体（IIF－ANCA）：C型阳性，抗蛋白酶3抗体（PR3－ANCA）：>200RU/ml，抗髓性过氧化酶抗体（MPO－ANCA）：阴性。胸部CT：1.两肺多发病变考虑弥漫性血管炎并肺内出血可能，合并肺间质病变。2.两侧胸水较前增多。西医诊断：1.坏死性肉芽肿性血管炎2.肺部感染。中医诊断：血证 咳血，证属气虚血溢，脾胃湿热。西医治疗：甲强龙粉针1g/日静滴3天冲击治疗；注射用环磷酰胺0.8g静滴一次；以及抗感染、止血等对症治疗。中医治以益气止血，清热利湿，方用归脾汤合甘草泻心汤加减。经治疗3天后热渐退，咳血及纳眠均好转，口舌仍疼痛，甲强龙粉针改为60mg/日静滴维持，余不变。入院后6天出现咳血量增多，每口均带血，色鲜红，喘憋，口干咽痛，全身关节疼痛缓解，口舌仍疼痛，舌淡，边有齿痕，苔黄腻，脉细数。急查血气：PH7.460，PCO2 31.2mmHg，PO2 44.0mmHg。血常规：WBC 11.39×109/L，RBC 2.59×1012/L，HGB 69.0g/l， NEUT% 83.6%，PLT 195×109/L。西医治疗：在原治疗基础上予24小时吸氧纠正I型呼衰，以及止血、输血等支持治疗。中医除气血两虚外，尚有血分热盛，方用导赤散合犀角地黄汤及当归补血汤加减。同时予荷叶、车前草、藿香、茵陈、血余炭、白及等泡水代茶饮。入院后15天，患者咳痰色黄，痰中带血减少，血色暗红，口干，气短喘憋乏力好转，关节无疼痛，口舌溃疡收口。西医治疗：追加注射用环磷酰胺0.4g静滴一次，停用抗生素。中医证属气阴两虚、血热内蕴，在前方的基础稍作修改，着重加入西洋参、玄参等养阴药，以滋阴降火止血。入院后20天，患者无发热，痰中带少量血丝，痰色偏黄，时有胸闷气短，口干口渴、大便稀。西医治疗：激素改为强的松 20mg 口服每日2次，余同前。前方效佳，在原方基础上酌加健脾润肺药。入院后30天患者无咳痰、咳血，纳眠可，二便调，复查血常规：WBC 6.11×109/L，RBC 3.65×1012/L，HGB 105g/l，NEUT% 75.6%，生化：Cr 94.1umol/L, Bun 8.71mmol/L。尿常规：ERY 150/ul，RBC 97.4/uL。24小时尿蛋白定量：459mg。胸部CT：两肺弥漫性血管炎并出血明显好转。患者病情稳定，准予出院。出院后定期门诊复诊，中药汤剂随症加减，调整糖皮质激素及免疫抑制剂用量，复查胸部CT示病灶逐渐好转，肝肾功能及尿常规均逐渐恢复正常，随访2年，未见复发。
体会：
肺脏是NGV最常累及的器官之一，累及肺脏的常见临床表现为咳嗽、胸痛、咯血和呼吸困难等。NGV的诊断目前仍参考1990年美国风湿病学会NGV[2]分类标准：即符合以下4项中≥2项:①鼻或口腔炎症:疼痛性或无痛性口腔溃疡，脓性或血性鼻腔分泌物。②胸部影像学异常:结节、空洞或浸润灶。③尿沉渣异常:出现红细胞管型或镜下血尿(红细胞>5个/高倍视野)。④病理性肉芽肿性炎性改变:动脉壁或动脉及小动脉周围或外部区域有肉芽肿性炎症。NGV患者实验室检查可见WBC升高、ESR增快、CRP升高以及肾功能不全。ANCA对NGV的诊断具有重要意义，大部分NGV病例出现特异性的cANCA抗体阳性，PR3－ANCA诊断敏感性高达98.5%、特异性96%[3]。该例患者以肺脏损害为主，以肺泡出血为首发表现，有口腔溃疡、胸部影像学改变、镜下血尿，结合ANCA检查，已可明确诊断。治疗上给予糖皮质激素冲击3天后维持治疗，联合免疫抑制剂，并根据病情逐渐减量；此外患者出血严重、存在感染，使用了止血、补充血容药物、抗感染等药物。
根据临床表现,该病例可归属中医“血证 咳血”范畴，《景岳全书·血证》将出血的病机概括为“火盛”及“气虚”两方面，在本例治疗过程中我们始终抓住了这两方面。此例患者患者平素饮食不节，损伤脾胃，脾气亏虚，土不生金，而致肺气亦虚；肺脾气虚，气虚不能摄血统血，复外感后加重病情，见咳痰带血、发热、气短乏力、下肢出血点；气血亏虚，心失所养，见眠差；湿热之邪流注关节致关节疼痛，停于脾胃见胃胀，循经上沿则口舌生疮，故使用归脾汤合甘草泻心汤加减，归脾汤可补气摄血、宁心安神，甘草泻心汤中甘草可保胃气，连、芩可清心火、去湿热，大枣可和脾胃。随着疾病发展，患者关节疼痛、发热等好转，而咳血、口干咽痛等症加重，考虑为热入血分之侯，按叶天士所说“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”，此时不清其热则血不宁，因此二诊方以清热凉血止血为主，辅以益气养血，以犀角地黄汤清热凉血散瘀；口疮、尿隐血，结膜充血，症由心火，以导赤散清降之；加三七粉、藕节炭、小蓟、白茅根等凉血止血，兼有活血化瘀、止血而不留瘀的作用；以当归、黄芪养血生血、补气摄血；同时以茶饮方，增加清热利湿止血的功效，出血量得到控制。治疗后期转以气阴亏虚为主症，在止血的基础上使用西洋参、生地、玄参、麦冬等药补气养阴，以期“壮水之主，以制阳光”，取得良效。治疗末期则加强健脾润肺之功，选用白术、茯苓、山药、沙参、百合等益气健脾润肺的药，使气血生化有源，且可“培土生金”，使肺气得复。
中西医联合治疗在该例患者上增强了疗效，患者肝、肾功能损害，中医治疗有助于减少激素及免疫抑制剂的用量及用药时间，减轻了不良反应；并且在后续缓解期的治疗中，中药的运用对于稳定病情、防止复发起到了良好的效果。
参考文献：
[1]Eriekson VR，Hwang PH.Wegener’s granulomatosis：eurrent trends in diagnosis and management[J].Curr Opin Otolaryngol HeadNeekSurg，2007，15(3):170一176.
[2] levavitt RY，Fauci AS，Bloch DA，et al.The Ameriean College Of Rheumatology 1990 criteria for the classifieation of Wegener’s granulomatosis[J]Arthritis Rheum，1990，33:1101一1107.
[3] Gómez-puerta JA,Hernández-Rodríguez J,López-Soto A,et al. Antineutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitides and respiratory disease[J].Chest,2009,136(4):1101-1111.
论文作者:代媛媛 刘志国 边永君 李辉 刘世刚 李国勤
论文发表刊物:《临床医学教育》2018年3期
论文发表时间:2018/4/19
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