（上海交通大学附属同仁医院老年科干部二病区 上海 200336）
【摘要】 呼吸机相关性肺炎(ventilator—associated pneumonia，VAP)是机械通气患者常见的并发症，是经气管插管或切开进行机械性通气的患者最常见的院内相关性肺部感染，发病率达9％一70％[1]，病死率达38％[2]，是医院感染主要的死亡原因[3]，因此，如何降低ＶＡＰ的发生率，减少肺部感染的发生，提高患者生存质量，是每个临床医护人员关心的重要课题。本文针对与呼吸机相关性肺炎相关的危险因素及护理等方面的进展进行研究，特综述如下。
【关键词】 呼吸机相关性肺炎；危险因素；护理
【中图分类号】R47.5 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2016）04-0250-02
1.危险因素
1.1 气道损伤
气管插管或切开为一项有创临床治疗方法，破坏呼吸道的正常生理解剖结构，使气道自然防御功能破坏，IgA阻止细菌或病毒对细菌损害的能力降低，致使咽部异常菌群有机会吸入侵犯呼吸道，引起肺炎，其中以铜绿假单胞菌、白色念珠菌或者二者混合感染的类型较多。
1.2 不规范用药
不规范使用抗生素、免疫抑制剂或激素，为口咽部寄殖菌随分泌物吸入下呼吸道提供机会，是导致下呼吸道感染最主要的感染源。盲目选用的广谱高效抗生素易引起菌群失调[4]，从而加剧感染。激素及免疫抑制剂的应用使机体免疫防御功能严重受损，抵抗细菌等病原体能力下降，给咽部定植菌有可乘之机；预防性地使用H2受体阻滞剂或抗酸剂，可防治应激性溃疡出血，但同时可使胃内细菌寄殖增加，当患者在吞咽反射异常等情况下，胃寄殖菌可向咽部返流，成为肺炎或支气管炎的病原菌，使用如肾上腺素能类制剂、镇静剂、支气管扩张剂等药物的患者，也容易发生胃内容物返流[5-6]。
1.3 不良卧位
蔡芬[7]对比了相同患者不同卧位时胃、咽及气管内的分泌物和微生物检测情况，发现仰卧位时胃、咽及气管内的平均放射活性记数显著高于半坐卧位，提示平卧位比半坐卧位更加容易出现吸入性肺炎。而长期机械通气的患者持续水平仰卧位，是导致VAP 患病率的高危因素[8]。
1.4 外源性交叉感染
在对患者进行护理操作时应严格按照无菌操作。如未对呼吸机管路、湿化器及雾化器等进行严格的无菌操作，消毒不严及污染的器械接触呼吸道出现医源性交叉感染，持续大量吸入含菌率高的雾粒，极易引起肺炎。
1.5 患者因素
呼吸机相关性肺炎发生常与患者的年龄、原发病、营养状况等因素相关。有原发肺部疾病者，VAP 发生率显著增高。
2.护理措施
2.1 加强呼吸道管理
各治疗环节都应严格执行无菌操作，尤其在气管切开或气管插管时，定期按照严格流程清洗消毒内套管，气管插管者每日更换牙垫，加强声门下分泌物的引流，加强翻身拍背吸痰[9]，促进痰液引流，并给予患者适宜的人工气道湿化。
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2.2 呼吸机管理
加强呼吸机管道消毒，防止呼吸机管道内细菌进入气管，有效防止VAP 的发生；及时倾倒呼吸机螺绞管内的冷凝水，防止逆流向湿化器或呼吸道，减少更换管道的频率，也有利于避免管道内污染的冷凝水倒流入气道而发生感染；尽量缩短呼吸机的使用时间，确认SpO2、PaO2、PaCO2、HR和MAP等恢复正常，即可拔掉气管。
2.3 消毒隔离制度
机械通气造成的气管切口的周围皮肤受细菌污染的程度会随着病房内空气中漂浮的细菌数增加而增加。医护人员在治疗过程中应严格洗手或戴手套，对病房环境，严格执行消毒隔离制度，按要求限制病房探视、陪护人数、谈事时间，ICU应用空气净化消毒器行空气消毒，病房用紫外线空气或过氧乙酸熏蒸消毒，保持空气流通顺畅，地面使用消毒液擦拭，规范处理废弃物，焚烧处理使用过的物品。
2.4 生活护理
患者生命体征平稳后，予患者舒适的体位，将床头抬高30°～45°，实施侧卧位与平卧位交替翻身，避免出现误吸，长期卧床或者活动不便的患者，做好日常卫生，每２h翻身、叩背1次。机械通气患者全身状态较差，为增强患者免疫力，可为其提供鼻饲、静脉营养、营养支持等治疗方式[10]。
2.5 加强口腔护理，保证口腔卫生
通过口腔护理可以有效地控制口腔内的常寄菌群的繁殖，口腔护理可以使口腔黏膜湿润，提高口腔黏膜上皮防御细菌损害的能力，是预防呼吸机相关性肺炎发生的重要手段之一。在口腔护理中应注意护理液的选择。根据对患者口腔pH 值选择护理液，若pH 值较高应选浓度为3%～4% 的硼酸液，pH值低则应该选用2% 浓度的碳酸氢溶液，pH值中性则首选1%～3%的双氧水溶液或者是等渗性的生理盐水[11]。对经口插管的患者，口腔护理方法首选为擦洗法，操作过程中应该尤其注意双颊部和口咽部。
3.小结
机械通气可以有效的挽救各种原因引起的呼吸功能异常患者的生命，与此同时，因机械通气引起的各种并发症也同样威胁着患者的生命质量，其中VAP是机械通气最常见的并发症之一，加强VAP 的预防是医护人员的重要课题，控制VAP的发生率可作为临床治疗、护理质量评价的指标之一。
【参考文献】
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论文作者:罗小莉
论文发表刊物:《医药前沿》2016年2月第4期
论文发表时间:2016/5/21
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