（1.辽宁中医药大学 沈阳 110847；2.辽宁中医药大学附属医院 沈阳 110032）
摘要：吾师马晓燕教授擅长于慢性肾衰并发症肾性骨病的治疗，本人有幸在吾师处学习，现将吾师对此病的治疗经验总结如下。据吾师之临床经验总结认为肾性骨病之病因不外乎外感六淫之邪、皮肤疮毒或服用肾毒性药物，损伤肾脏。肾病既久，失治误治，迁延不愈而导致肾脏功能衰退。其病机关键在于脾肾亏虚，肝脾虚弱，浊瘀互阻，本虚标实。临床治疗上以滋补肝肾，健脾泄浊，化瘀排毒为主，扶正祛邪，标本兼顾。配合适当的饮食及生活调护，常常取得较好疗效。
关键词：肾性骨病；中医药疗法；肝脾肾论治；名医经验；马晓燕
Abstract：My teacher professor Ma Xiaoyan specializes in the treatment of complications of chronic renal failure renal osteodystrophy，I have the honor to study in my office，now my experience for the treatment of the disease are summarized as follows. According to the clinical experience of my teacher concluded that renal osteodystrophy causes nothing more than six exogenous evils，skin sores and drug nephrotoxicity，renal injury. The kidney function decline because of the long time，the treatment，the mistake，the treatment and the delay. The key point of pathogenesis is deficiency of spleen and kidney，liver and spleen weakness，turbidity and blood stasis，the vacuity. The clinical treatment of zibuganshen，Jianpi Xiezhuo Huayu，detoxification，Fuzhengquxie，both. With proper diet and life care，often has a good curative effect.
Keyword：Renal osteopathy；Chinese medicine；Treatment of liver spleen and kidney；experience of famous doctors；Ma Xiaoyan
肾性骨病（CKD-MBD）是由慢性肾脏病（CKD）所导致的机体内血清钙（Ca）、磷（P）、维他命Ｄ（VitD）代谢障碍，继发甲状旁腺机能亢进及酸碱平衡紊乱而引起的系统性矿物质和骨代谢紊乱。包括骨的转化、矿化、容积、线性生长和强度异常及血管或其他软组织钙化【1】。肾性骨病在CKD早期就会出现，在终末期肾脏疾病透析患者中肾性骨病的发病率几乎达到了100%【2】。西医对CKD-MBD的治疗采取口服药物以调节血磷、血钙以及甲状旁腺激素水平，常用药物以维他命Ｄ、磷结合剂、非磷结合剂为主，此类药物虽有一定疗效，但存在血管钙化、重金属沉积等不良反应。中医药治疗，将患者视为一个有机整体，从整体角度调节阴阳脏腑功能，标本兼治，在治疗CKD-MBD上具有一定的优势。吾师从事CKD-MBD临床研究多年，针对此病的病因病机特点，结合大量临床实践，总结形成了滋补肝肾，健脾泄浊，化瘀排毒的治疗方法，辩证治疗，临床疗效颇佳。现将吾师马晓燕教授临床经验集萃如下：
1.中医病因病机
肾性骨病的基础疾病是虚劳，其病因不外乎外感六淫之邪、皮肤疮毒或服用肾毒性药物而损伤肾脏。肾病既久，失治误治，日久不愈而导致肾脏功能减退。CKD-MBD按照患者临床表现，可归为中医“骨痿”、“骨痹”、“虚劳”等相关范畴。“肾主骨生髓”为中医古典文献中肾与骨之关系的经典论述。除此之外，在《素问·阴阳应象大论篇》中有“肾生骨髓”，《素问·脉要精微论》载：“骨者，髓之府”，《素问·逆调论》言：“肾不生，则髓不能满”。骨生长、发育之物质基础即肾中所藏之精，因肾精能化髓养骨。肾中精气充盛，则能充骨养髓，促进骨骼的生长发育。肾强则骨坚强，肾弱则骨脆弱。当代认为，肾性骨病往往由“关格”发展而来，“关格”既久，损耗肾精，肾精亏虚，则无以生髓主骨，骨骼失养，发为“骨痿”。但是在脏腑辨证上，并不拘泥于肾，还与肝和脾有关。肝主筋，筋束骨，筋骨相连而司运动；肝肾同源，相互滋生，盛衰相依。脾主四肢肌肉，主运化而生气血，为后天之本，气血生化之源。骨肉不分，骨的生长发育和运动机能还需气血的滋养，筋、肉的协助【3】。《灵枢·经脉》云：“骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆”《素问·痿论》有：“宗筋主束骨而利机关也”。《素问·五脏生成论》曰：“肾之合骨也，其荣发也，其主脾也”。若肝脾虚弱，则筋肉萎弱，极易造成骨折和运动障碍。脾制水，肾主水，脾肾衰惫，则津液代谢失常，不循常道，聚而为湿，湿邪日久化浊，阻碍气机，导致气机升降出入失常。气行则血行，气机阻滞则血行郁滞，继而造成浊毒壅塞，弥漫三焦，反伤脾肾及骨骼。瘀血阻络，浊瘀互阻，浊毒伤骨，则成骨痿。故治疗时当肝脾肾并重。本病病机主要是脾肾亏虚，成骨乏源；肝脾虚弱，筋肉萎弱；瘀血阻络，筋络不通；浊瘀互阻，浊毒伤骨。病机总属本虚为主，邪实为标，兼有寒热。
2.辨证论治
对于肾性骨病的治疗原则和临床分型，中医学至今尚未达成一致标准。《素问·阴阳应象大论》载“治病必求于本”，而肾性骨病是CKD极为常见的并发症。本着上述思想，经过长时间的临床观察，吾师将本病的治疗原则概括为：滋补肝肾，健脾泄浊，化瘀排毒。并将本病分为以下 4个证型加以论治。
2.1脾肾阳虚证
以神疲乏力，面色白光白，肢体浮肿，腰以下肿甚，甚至按之凹陷难起，怕冷，恶心呕吐，口中尿味，尿频或尿少，舌淡胖、边有齿痕，苔白滑，脉沉迟无力为主症。以党参、黄芪、白术、山药、山萸肉、菟丝子、枸杞子等温补脾肾，以大腹皮、桑白皮、茯苓皮、泽兰等活血利水。畏寒肢冷者，酌加淫羊藿、巴戟天、干姜、肉桂以温阳散寒；手足不温者，酌加鸡血藤以养血活血通络；腰以下凉甚者，酌加狗脊、续断等。肾为先天之本，脾为后天之本，先后天同根同源且相互资生。脾肾阳虚，先后天俱虚，同时治疗可获得较好疗效，亦应辨别先后缓急。病程较短，病位尚浅，脾阳秏伤，补脾为主；病程较长，病深入肾，肾阳衰微，急宜补肾。
2.2肝肾不足证
以头晕痛或兼有耳鸣，腰酸膝软，口燥咽干，双目干涩，手足心热，虚烦不眠，大便干结，尿色深黄，舌质红少苔，脉沉弦细涩为主证。治疗以“肝肾同源”为理论基础，倡导滋水以涵木，采用熟地、山药、山茱萸、丹皮、茯苓、菟丝子等药物以滋补肝肾，加用狗脊、续断、牛膝、杜仲等具有“补肝肾强筋骨”作用的药物，可达到较好疗效。头晕痛、血压过高者，酌加菊花、钩藤以平肝潜阳降低血压；手足心热者，可加黄柏、地骨皮以清虚热；大便秘结者，酌加大黄、枳实、郁李仁以泻热通便。
2.3瘀血内阻证
以全身骨痛（腰及下肢痛尤甚），肌肤甲错，面色晦暗黧黑，舌暗淡有瘀斑瘀点，苔腻，脉沉涩为主症。临床以“去菀陈莝”为原则，选用丹参、莪术、鳖甲、水蛭、地龙等活血化瘀药物，祛瘀以生新；配炙大黄以化瘀泄浊，即瘀血通过泻下而外排，使肌酐、尿素氮降低，改善患者的临床症状和生存质量。同时须加用补肾健脾的药物如太子参、黄芪、白术、菟丝子等以扶正，因脾肾两虚始终存在于CKD-MBD的疾病发展过程中。临床上此证多见于血肌酐、尿素氮严重升高的CKD后期。
2.4浊毒内停证
以神疲懒言，面色晦暗无华，胸闷，纳呆，腹胀，恶心呕吐，肢体浮肿，皮肤瘙痒，四肢抽搐，身材变矮，全身骨痛，大便秘结或色黑，舌暗苔厚腻，脉濡滑。药用二陈汤配合藿香、佩兰等芳香化湿药物及通腑泄浊之大黄以祛湿泄浊排毒，亦需加入补肾健脾药物，但较疾病初期应减量，不能盲目的补，以免闭门留寇。治疗时仍需整体辨证论治，酌情予以补虚、泄浊、排毒法，根据患者临床表现予以滋补肝肾、健脾泄浊等法对症治疗，去除影响其病理因素后，精气足，才能充养于骨。
3临证心得
针对CKD的治疗为治疗肾性骨病的基础。延缓CKD-MBD的发生、减轻其症状的根本在于肾功能的稳定或缓解。CKD-MBD的基本病机是脾肾亏虚，成骨乏源；肝脾虚弱，筋肉萎弱；瘀血阻络，筋络不通；浊瘀互阻，浊毒伤骨。其治疗以滋补肝肾，健脾泄浊，化瘀排毒为主。针对虚实夹杂的病机特点，治疗时不能盲目的补益，以免闭门留寇。且需整体辨证论治，根据患者情况酌情予以补肝肾，健脾泄浊，化瘀排毒法治疗。
4 饮食适宜，调护结合
CKD-MBD的患者在服用药物控制病情的同时，亦需严格限制食物中的磷摄入量。高磷食物，如动物内脏、坚果类、干豆类以及食物中的防腐剂和添加剂，应减少此类食物的摄入。但是控制含磷食物的摄入常伴随优质蛋白摄入的减少，易导致CKD患者营养不良，因此实际当中应兼顾平衡营养摄入与控制含磷食物。中医“治未病”的思想可较好的运用于CKD-MBD的防治。早期预防、早期发现和早期治疗对该病的远期预后有重要意义。同时应保持劳逸结合、身心愉快。
典型病案
谭某，女，63岁，2016年6月8日初诊。该患者于6年前无明显诱因出现周身乏力，就诊于当地医院，查血肌酐：190μmol/L，诊断为“慢性肾功能不全，肾小球肾炎”，于当地医院住院治疗，期间应用肾衰宁、百令、肾康栓、汤药等药物治疗，病情好转后出院，出院后未规律服用药物。乏力症状持续存在，血肌酐缓慢增长，维持于400～550μmol/L之间。6个月前患者逐渐出现全身皮肤瘙痒、骨痛等表现，曾于外院门诊口服罗盖全及钙剂三月余，未见明显好转。遂于2016年6月8日来吾师处就诊。证见周身乏力，腰酸膝软，骨骼疼痛（下肢尤甚），怕冷，纳差，尿色淡黄，尿中有泡沫，大便溏，夜寐可，舌质暗淡，苔白厚腻，脉沉。尿常规：尿蛋白：2+；血常规：RBC 3.11×1012/L，HGB 85g/L；肾功：BUN 25.3mm/L，Scr 450μmol/L，Ca 1.89mmol/L，P 2.14mmol/L；PTH 356.2pg/ml。西医诊断：慢性肾功能不全，肾小球肾炎，肾性骨病。中医诊断：虚劳（脾肾阳虚兼湿浊血瘀）。治法：温肾健脾，祛瘀泄浊。方药：党参20g，黄芪35g，山茱萸15g，山药20g，牡丹皮15g，茯苓20g，肉桂10g，牛膝15g，杜仲15g，芡实20g，桑寄生20g，补骨脂15g，生龙骨30g，生牡蛎30g，炙甘草10g。14剂，水煎服。两周后来复诊，患者酸膝软、周身乏力症状明显缓解，怕冷减轻，查尿常规：尿蛋白：±。汤药随症加减用药半年后复诊，查尿常规：尿蛋白：1+；肾功：Scr 108μmol/L，Ca 2.01mmol/L，P 1.67mmol/L；PTH 137pg/ml。治疗半年，病情稳定，无不适反应。
参考文献
[1]陈孜瑾，陈楠．从KDOQI到KDIGO指南解读慢性肾脏病矿物质和骨异常[J]．中国实用内科杂志，2011，31（12）：927～929.
[2]陈孜瑾，陈楠．从KDOQI到KDIGO指南解读慢性肾脏病矿物质和骨异常[J]．中国实用内科杂志，2011，31（12）：927～929.田寿福，汪年松.透析患者肾性骨病的药物治疗进展[J]．世界临床药物，2011，32（2）：93～96.
[3]张宁，张宇忠，齐尔家等．补肾活血法改善肾衰大鼠骨代谢异常的实验研究[J]．中国医药学报，2000，15（6）：68～70.
作者简介：秦晓玉（1991.4），女，汉族，辽宁省盖州市，辽宁中医药大学硕士研究生。研究方向：中西医结合肾内。
通信作者简介：马晓燕（1963.10），女，汉族，辽宁省沈阳市，辽宁省中医药大学附属第一医院教授、主任医师，辽宁省名中医，博士研究生，研究方向：中西医结合肾内科。
论文作者:秦晓玉1,马晓燕2（通讯作者）
论文发表刊物:《航空军医》2017年第18期
论文发表时间:2017/11/17
标签：药物论文; 骨病论文; 患者论文; 素问论文; 健脾论文; 肝肾论文; 排毒论文; 《航空军医》2017年第18期论文;