浙江省宁海县城关医院内分泌科 315600
[摘要] 目的 观察以华法林为主治疗2型糖尿病周围神经病变的临床疗效。 方法 将2013年1月至2014年12月收治的105例糖尿病周围神经病变患者（排除华法林及阿司匹林禁忌症）随机分为治疗组（N＝53）男26例，女27例，年龄(54.48+6.5）,病程4-28年，平均7.4+3.4，合并血脂紊乱21例，高血压28例,对照组（N＝52）男26例，女26例，年龄(53.48+6.5）病程3-28年，平均7.4+3.4，合并血脂紊乱18例，高血压26例，其中治疗组基本治疗基础上使用华法林加维生素B1甲钴铵口服，对照组基本治疗基础上使用阿司匹林加维生素B1甲钴铵口服，三个月为一疗程，并于治疗结束后进行皮温、皮色、痛觉检测和患者自我评定等多项指标的统计分析。结果 治疗组治疗有显效30例，好转17例，无效6例,总有效率88%； 对照组显效10例，好转15例，无效27例,总有效率48%。两组比较有统计学意义（P﹤0.05）。 结论 以华法林为主治疗2型糖尿病周围神经病变临床疗效确切。
[关键词] 糖尿病神经病变；血栓形成；华法林
Analysis of the clinical effect of warfarin in the treatment of diabetic peripheral neuropathy Wuliangyuan,Department of Endocrinology, Chengguan County Hospital of Ninghai, Ningbo City, Zhejiang Province
[Abstract] Objective To observe the the clinical curative effect of using warfarin as a main drug to treat type2 diabetes patients with diabetic peripheral neuropathy. Methods Between January 2013 and December 2014, 105 cases of patients with diabetic peripheral neuropathy (excluding warfarin and aspirin contraindication) were randomly divided into treatment group (N = 53) (26 cases of male, 27 cases of female, age (54.48 + 6.5) , course of 4 to 28 years, average 7.4 + 3.4, 21 were combined with dyslipidemia, 28 were combined with high blood pressure, and the control group (N = 52) 26 cases of male, 26 cases of female, age (53.48 + 6.5) course of 3 to 28 years, average 7.4 + 3.4, 18 were combined dyslipidemia, 26 were combined with high blood pressure, the treatment group used the basic treatment plus warfarin with oral drop of Vitamin B1 cobalt ammonium. The control group used the basic treatment plus oral drops of aspirin and vitamin B1 cobalt ammonium, three months for a period of treatment, and detect the skin temperature, pain and patient self-report of multiple indexes such as statistical analysis after the treatment. Results the treatment group 30 cases were markedly effective, improvement in 17 cases, 6 no effect, the total effective rate was 88%; 15 cases of control group were effective, 10 cases were markedly improved, 27 cases no effect, total effective rate was 48%. Comparing the two groups was statistically significant (P ﹤ 0.05). Conclusion There is markedly effective of giving priority to warfarin to treat type 2 diabetes peripheral neuropathy.
[key words] Diabetic neuropathy; Thrombosis; Warfarin
目的：观察以华法林为主治疗Ⅱ型糖尿病周围神经病变的临床疗效。
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方法：将2013年1月至2014年12月收治的105例糖尿病周围神经病变患者（排除华法林及阿司匹林禁忌症）随机分为治疗组（N＝53）男26例，女27例，年龄(54.48+6.5）病程4-28年，平均7.4+3.4，合并血脂紊乱21例，高血压28例,对照组（N＝52）男26例，女26例，年龄(53.48+6.5）病程3-28年，平均7.4+3.4，合并血脂紊乱18例，高血压26例，其中治疗组基本治疗基础上使用华法林加维生素B1甲钴铵口服，对照组基本治疗基础上使用阿司匹林加维生素B1甲钴铵口服，三个月为一疗程，并于治疗结束后进行皮温、皮色、痛觉检测和患者自我评定等多项指标的统计分析。
结果：治疗组在治疗过程中，其中2例出现牙龈出血，3例鼻出血，经调整用量后，及维生素K应用，继续治疗。对照组2例消化道反应，3例牙龈出血，经对症处理继续治疗。治疗组在治疗过程中首先表现为下肢皮肤温度变暧，其后表现为皮肤色素的减退和减少，以及疼痛的减轻或消失。而对照组下肢皮肤温度无明显变化，皮肤色素同样不见明显改变。治疗组显效30例，好转17例，无效6例,总有效率88%； 对照组显效10例，好转15例，无效27例,总有效率48%。两组比较有统计学意义（P﹤0.05）
讨论：糖尿病神经病变发病机理目前仍不清楚，有多种假说，目前多以多元醇途经来解释，本人对此有不同见解。糖尿病的发生是胰岛功能受损引起，由于胰岛素的质和量的改变（主要是减少），机体的能量合成体系受到破坏，糖代谢不能彻底进行，中间代谢产物增多、堆积，使内环境严重破坏，神经体液血管活性物质的异常分泌，影响正常细胞的生长，而血管内皮细胞首当其冲，供能不足，代谢废物堆积直接结果可致血管内皮细胞损害，损伤后激活机体的修复功能，损伤和修复的互动是一个炎症过程，持续存在的糖代谢紊乱，反复的损伤与修复可致血管内膜增厚，纤维化，血管管腔变窄，从而引起血液动力学的改变。任何大事件的发生都是小事件的累积，量变达到一定程度后必然会引起质变。当血管内皮损伤超过机体的修复能力，内皮发生变性坏死，内膜下组织特别是胶原纤维裸露与因子Ⅻ接触、激活成Ⅻa，以致发生瀑布式级联反应，发生凝血、血栓形成，由于发生部位的不同，产生不同的后果，发生在眼底微血管者，可致眼底出血，冠状动脉者可致心梗，颅脑血管者可致脑梗、脑出血，肾微血管者可致糖尿病肾病。在此，我们不全面展开分析讨论，现在主要讨论糖尿病神经病变的形成过程，正常情况下，下肢血管血流相对缓慢，而糖尿病人高血脂、高血糖及中间代谢产生堆积则血流速度更慢，微血管供能不足，导致内皮细胞及血管内皮神经元受损，易形成微血栓，血栓形成后，血供减少，神经纤维营养障碍，可出现麻木疼痛；代谢废物的沉积，也可导致神经病变加重，患肢皮温变冷，皮肤色素沉着。以上所述是我对糖尿病并发症发病机理的浅薄之见。
治疗: 针对糖尿病神经病变患者，基本治疗包括饮食控制，运动，降压降脂控制血糖，我们给予胰岛素治疗，恢复正常代谢，改善内环境，以利内皮细胞修复，特别要指出的是，对有并发症患者，我们不能仅着眼于血糖，要关注全身代谢，应用胰岛素是明智的选择,可以保护残存的胰岛功能,残存的胰岛功能在平稳血糖及保护血管内皮有着不可替代的作用。运用维生素B1甲钴铵营养神经，以利神经恢复。运用华法林治疗改变机体高凝状态，华法林通过与维生素K竞争羧化酶，阻碍凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的激活和阻滞抗凝血C9C10及S达到抗凝作用，使凝血酶原时间（PT）延长，对已经形成的凝血因子无作用。但是，凝血系统和纤溶系统是二个相互对立相互消长又统一的矛盾体。当在华法林作用下，凝血因子耗竭时，纤溶系统活跃，有利于血栓的溶解，使血管再通。由于患者血供的改善，患肢温度首先变暖，色素沉着减轻，疼痛麻木减轻，甚至消失。而对照组，虽然基本治疗相同，但是结果差距很大，主要由于阿司匹林通过阻断环氧合酶进而抑制血小板合成血栓素，从而达到抑制血小板聚集，防止血栓形成的作用。但对已经形成的微血栓则作用甚微，这就是对照组疗效相对欠佳的结果。在医疗环境欠佳的今天，华法林的的用法用量务必参照[华法林使用中国专家共识]。一般的我起始用量为1.25毫克。一周后根据凝血酶原时间及（INR）调节剂量。用药安全性要特别注意，用药时须严格掌握适应证，在无凝血酶原测定的条件时，切不可滥用华法林、以防过量引起低凝血酶原血症，导致出血。不同患者对华法林的反应不一，用量务必个体化，依据凝血酶原时间而调整用量，一般维持正常对照值的1.5～2.5倍或以抗凝治疗的国际标准比值（INR）作监控，控制靶标INR范围在2.0～3.0之间。凝血酶原时间（应保持在25～30秒）。凝血酶原活性至少应为正常值的25%～40%（不能用凝血时间或出血时间代替上述二指标），并严密观察口腔黏膜、鼻腔、皮下出血，减少不必要的手术操作，避免过度劳累和易致损伤的活动；疗程中应随访检查大便潜血及尿潜血等。以下情况暂不宜用华法林：1、围手术期，含眼科和血液科手术或外伤 2、明显肝肾功能损害 3、中重度高血压（血压≥160/100MMHG）4、凝血功能障碍有出血倾向 5、活动性消化溃疡 6、妊娠，其他出血性病患。在使用过程中，我们也要熟悉如何处理出血，如轻度出血（如牙龈出血、皮肤..）华法林减少剂量1/4－1/8，明显出血如鼻衄、血尿可停用华法林1－2天，严重出血，如咯血、呕血，颅内出血，眼底出血，必须停药并立即静注维生素K，出血停止后观察，选择时机重新抗凝，危重病例使用新鲜血浆或凝血因子浓缩剂，补充凝血因子。.某些药物，如阿司匹林、保泰松、羟基保泰松、甲芬那酸、水合氯醛、氯贝丁酯（安妥明）、磺胺类药、丙磺舒等与血浆蛋白的亲和力比华法林强，竞争结果使游离的华法林增多，增强抗凝作用。要注意避免合用。此外，我们还要注意血管再灌注后损伤，以及小栓子脱落可能造成的后果。通过我们二年多的用药经验，在掌握适应症的前提下，监测INR，应用华法林是安全有效的，即便小剂量1.25毫克服用也可以取得一定疗效。当前，防治糖尿病并发症，我们非一役之功可奏效，这是长期综合的工作.触类旁通，放飞我们的思路，可以预见，合理应用华法林还可以预防心脑血管事件发生，降低糖尿病肾病的发生发展。可以大大提高糖尿病患者的生活质量和生命质量，降低医疗费用。经济效益显而易见，社会效益更是不可小觑，当然这还有相当长的一段路要走。
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论文作者:吴良远
论文发表刊物:《中国医学人文》2018年22期
论文发表时间:2019/5/28
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