1.贵州省龙里县人民医院普外科 551200；2.贵州医科大学第三附属医院 558001
1.病例资料
患者男性，60岁，因“反复右下腹部疼痛2年，加重3月”入院。曾多次在外院以“慢性阑尾炎急性发作”保守治疗好转，3月来时有阵发性腹部绞痛，习惯性便秘等不适，多服用“番泻叶”后缓解。近3月内体重减轻约40斤。查体：右下腹麦氏点内下方扪及一约6.0x8.0cm包块，质地硬，轻度触痛，表面欠光滑，边界不清，未及明显分叶，活动度欠佳。右下腹压痛，无明显反跳痛及肌紧张。直肠指检：直肠肛管均未扪及新生物，指套无血染。腹部B超：右下腹低回声团块。腹部CT：右下腹部片状高密度影。入院后考虑“回盲部恶性肿瘤”行剖腹探查术。术中发现距回盲部约50cm处回肠壁一隆起性肿块，约6.0×6.0cm大小，质地硬，肿瘤透过浆膜层并侵犯右下腹壁且紧密粘连、不易剥离，局部肠腔狭窄、不能通过一食指尖，未累及周围肠管；肿块节段回肠系膜可见多枚增大的淋巴结，孤立、未融合。距肿瘤远近端各约20cm行回肠肿瘤切除+受累壁腹膜切除术。术后诊断：回肠肿瘤并腹壁侵犯。术后病理报告：“小肠”弥漫性大B细胞淋巴瘤（GCB）。免疫组化：CD20、CD79a、CD10、Bc1-2、Bc1-6、MUM-1弥漫+；CD3、CD45R0散在+；CK、EMA上皮+；Ki67（80%）。
2.讨论
淋巴造血系统恶性肿瘤的病理类型常分为霍奇金淋巴瘤（NHL）和非霍奇金淋巴瘤（NHL），我国以后者居大多数，其中T细胞型占26.1%，弥漫大B细胞型占37.3%，滤泡型仅占9%。NHL几乎可累及任何器官而出现相应症状：如肺粘膜相关淋巴组织淋巴瘤出现气短、胃粘膜相关淋巴组织淋巴瘤或弥漫大B细胞淋巴瘤出现恶心或上腹部疼痛，小肠淋巴瘤出现肠梗阻等。小肠淋巴瘤（PSIL）仅靠临床表现不易确诊，消化道钡餐诊断率低，螺旋CT是较好的早期诊断方法，结合临床具有较高的诊断价值【1】。螺旋CT密度分辨率高、容积扫描快速、后期处理方便，能够清楚判断腔壁的厚度、病变形态、显示肠系膜及肠腔外的情况等，因此被国内外研究者认为是诊断小肠病变最理想的检查方法【2】。PSIL的主要症状为腹部疼痛或不适、消化道出血和腹部包块等，病变部位多以回肠多见，临床分期、组织学类型和是否伴有穿孔有助于对本病预后的判断，其治疗以手术为主，术后联合化疗有助于提高生存率【3】。PSIL术前检查有赖于内镜和影像学检查，病变部位以回肠多见；治疗以外科手术为主的综合治疗，化疗联合利妥昔单抗可能有助于提高患者生存率；B细胞淋巴瘤、Ⅰ～Ⅱ期和手术联合化疗是PSIL患者预后良好的独立影响因素【4】。该患者术前亦无法明确诊断，通过术后病理证实为小肠淋巴瘤（PSIL）。术后病理显示小肠两端切缘未见肿瘤细胞累及，找见淋巴结8枚均呈反应性增生改变，但肿瘤已透过浆膜层并累及腹壁，参照非霍奇金淋巴瘤（NHL）病理分期同霍奇金淋巴瘤（HL）的标准，考虑该患者为IV期。术后以CHOP为化疗方案继续治疗，定期追踪复查。
参考文献：
[1]黄桂填，朱光辉.原发性小肠淋巴瘤的临床诊治.中华外科杂志，2010，48（1）：45-47.
[2]茹新海，徐新立，蔡雪华，等.老年原发性小肠淋巴瘤螺旋CT的临床特征及诊断价值.中国老年学杂志，2015，128（5）：1415-1416.
[3]姚君良，倪醒之，张子臻，等.原发性小肠淋巴瘤34例临床病理分析.上海交通大学学报（医学版），2009，29（5）：574-577.
[4]张辉，张汝鹏，李昉璇，等.68例原发性小肠淋巴瘤的临床分析.中华消化外科杂志，2014，13（5）：336-340.
论文作者:蔡可杰1,陈茂荣2,王大明1,罗廷春1
论文发表刊物:《健康世界》2016年第11期
论文发表时间:2016/7/16
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