刘网儿1 陈宝定2 魏金文2 （通讯作者） 曹亮2 张尤历2
（1江新区大路卫生服务中心 212133；2江苏大学附属医院消化科 212001）
【摘要】目的 探讨肝硬化门静脉内径，凝血酶原时间，血小板的计数， child-pugh分级四种预测指标和食道静脉曲张破裂出血的相关性，寻找预测食管静脉曲张破裂出血最敏感的危险因素，为临床提供一个方便可靠的预测指标。方法 对74例肝硬化食管静脉曲张破裂出血患者和47例非出血肝硬化患者，通过单项检测和联合检测肝硬化门静脉内径，凝血酶原时间，血小板的计数， child-pugh分级来判断发生肝硬化食道静脉曲张破裂出血的敏感性，特异性和准确度。分别比较其有无统计学差异。 结果 在单项检测指标中，门静脉内径，凝血酶原时间测定对判断肝硬化食道静脉曲张破裂出血虽有一定的意义，但灵敏度和特异度均不超过75% 。在联合检测中，以肝硬化C级和门静脉内径＞15mm和凝血酶原时间＞正常4秒的特异度最好（91.5%），准确度最高（74.1%）。结论 在预测肝硬化食管静脉曲张破裂出血危险性指标中，联合检测门静脉内径，凝血酶原时间和child-pugh分级能显著提高其准确度和特异度，该方法具有无创伤，可重复性，连续动态的优点，其价值优于内镜下食道静脉曲张评分对食道静脉曲张破裂出血的预测。
【关键词】 肝硬化食道静脉曲张破裂出血 联合检测 凝血酶原时间 门静脉内径 肝功能分级 血小板计数
【中图分类号】R657.3+1 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）33-0066-02
目前，在预测肝硬化食道静脉曲张破裂出血危险因素指标中，内镜下食道静脉曲张评分和食道血管压力测定是预测出血的重要指标.但它们均为创伤性的检查, 且有诱发出血的顾虑，临床难以常规开展。因此,非侵入性预测因素的研究就显得尤为重要。文献报道：当肝硬化门静脉内径＞15cm，凝血酶原时间较正常延长4秒，血小板计数＜8万可作为预测危险因素指标[1.2]，对肝硬化食道静脉曲张破裂出血的判断有一定的价值。本文通过单项检测和联合检测的方法，回顾性分析上述危险因素和肝硬化食道静脉曲张破裂出血的相关性，旨在探讨肝硬化患者发生出血的一些相关因子，寻找预测食管静脉曲张破裂出血的最敏感危险因素，为临床提供一个可靠的预测指标。
1. 材料和方法
1.1 临床资料
我院2010-2013年住院肝硬化患者121例，均按照2000年西安全国病毒性肝炎会议修定的诊断标准，男71例，女50例，平均年龄58岁，其中血吸虫病38例，肝炎后肝硬化65例，其他原因的8例。根据肝功能child-pugh评分标准进行分级， A级20例 B级27例 C级74例。按照有无出血情况分为2组：一组是无上消化道出血组，其中肝硬化病例47例，男性29例，女性18例。平均年龄56岁，另一组肝硬化食管静脉曲张破裂出血组74例，男性47例，女性27例，平均年龄61岁，两组在性别和年龄（性别x2检验和年龄t检验P＞0.05）。
1.2 测定方法
1.2.1 门静脉内径的测定： 121例病例均行彩色B超检查测定门静脉的宽度。
1.2.2 凝血酶原时间和血小板计数的测定，所有病例入院均进行血常规，生化全套，肝炎标志物的测定，并同时进行凝血功能的测定（PT、TT、APTT）。上述所有检查包括胃镜，Ｂ超、血液生化等检查均在入院后24-48小时内完成。
1.2.3 肝硬化child-pugh.根据腹水，胆红素，白蛋白，肝性脑病等指标评分。
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1.3统计学方法 根据资料类型及特点，分别采用χ2检验、t检验
2. 结果
表1各种危险因素预测方法灵敏度特异度准确度的比较
预测方法危险因素指标筛选灵敏度特异度 准确度
单项预测肝硬化child-pughC级
门静脉内径(Dpv)＞15mm
凝血酶原时间(PT) ＞正常4秒
血小板计数(PLT) ＜8万72.9% 64.8% 60.8% 55.5%57.4% 66.9 %
63.8% 64.5 % 59.6% 60.3% 55.3% 55.3%
联合检测肝硬化C级和Dpv＞15和PT＞正常4秒
肝硬化C级或Dpv＞15或PT＞正常4秒
Dpv＞15mm和PT正常4秒和PLT ＜8万
Dpv＞15mm或PT正常4秒或PLT ＜8万55.8% 93.5% 31.8% 83.3%91.5.% 74.1% 32.1% 62.1% 81.2% 55.6% 35.6% 58.8%
表1所示：门静脉内径,肝功能child-pugh分级,凝血酶原时间和血小板计数单项检测和联合检测作为预测出血判断的筛选指标，其灵敏度和特异度均有不同。在单项检测指标中,以肝功能C级肝硬化组预测出血敏感度(72.9%)最高。以门静脉内径大于15 mm组的特异性最高（63.8%）。但其敏感度和特异度均不是很高，均不超过75%。在联合检测中，肝硬化C级，门静脉内径大于15 mm，凝血酶原时间大于正常4秒共同作为预测指标,同时满足此3个条件的患者发生出血的灵敏度55.8% .特异度 91.5%. 准确度74.1%, 如满足上述3个条件其中一项者，虽其敏感度最高(93.5% ),但特异性很低（32.1%）。其他指标联合检测敏感度特异度都不如上述方法。
3. 讨论
食道静脉曲张破裂出血是肝硬化常见而严重的并发症，肝硬化患者每年约5%的发生严重的静脉曲张，一年后出血率20%-30%。第一次出血后再出血率80%，死亡率高达25%-40%，因此及时准确预测其出血发生，并及时处理，可明显减少患者出血的死亡率，是延长寿命提高生存质量的关健因素。目前预测肝硬化食道静脉曲张破裂出血主要指标是内镜下食道静脉曲张评分，它在判断出血和非出血的特异性达88%,敏感性达79%,有较好的特异性和敏感性[1]。但内镜下评分是一种侵入性的检查，患者不易接受,因此不能作为常规使用。因此,非侵入性预测因素的研究就显得尤为重要。已有一些相关的报道[2],但大多是有关单项检查的预测指标,而采用联合检查的方法预测食道静脉曲张破裂出血的报道较少。
资料显示[1.2.3.5]肝功能Child–Pugh分级是临床评估肝硬化损害程度重要依据,肝硬化患者出血与肝功能损害程度有明显关系. 肝功能损害越严重，出血的发生率越大，其原因尚不清楚，可能与肝硬化合成贮备功能等因素有关。大多数报告认为当门静脉内径＞15mm时，门静脉高压症比较严重，且随着门静脉宽度的增加，食道静脉曲张程度加重，门脉宽度和食道静脉曲张的程度呈正比。这为门静脉宽度和上消化道出血的相关性提供了有力的证据。文献报道肝硬化静脉曲张破裂出血除了与门脉高压关系密切外，还和凝血原时间延长和血小板数量减少关系密切。肝脏是多种凝血因子的合成场所，凝血酶原时间主要反应I IIⅤⅦⅩ因子血的含量和循环抗凝物质。肝硬化时各种凝血因子合成减少，凝血酶原时间延长。同时由于肝硬化患者脾大脾功能亢进 ,血小板破坏增加，血小板数量也减少，因此肝硬化患者存在出血和凝血功能障碍，故发生出血的危险性也逐渐增高[4]。在预测肝硬化出血危险因素时，门脉内径，凝血酶原时间，肝功能分级作为单项预测指标判断出血，其灵敏度和特异度在55-75%，虽有一定的价值，但其灵敏度和特异度尚不理想，如果三项联合检测，以Dpv＞15mm和PT＞正常4秒和childC级为最理想，其特异度最好（91.5%），准确度最高（ 74.1%）灵敏度也不错（55.8%）， 以Dpv＞15mm或PT＞正常4秒或childC级的灵敏度最高（93.5%），高于有关资料报道[5.6]的内镜下食道静脉曲张评分的特异度和灵敏度.因此我们认为在寻找预测肝硬化出血危险因素的指标时，联合检测患者门静脉内径，凝血酶原时间和肝功能分级指标可显著提高其灵敏度和特异度，是预测肝硬化消化道出血一项有用的指标。而且此方法具有无创伤，可重复性，连续动态的优点，具有临床实际应用价值，值得推广使用。
参考文献
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论文作者:刘网儿1 陈宝定2,魏金文2 （通讯作者）,曹亮2,张
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第33期供稿
论文发表时间:2014-1-9
标签：肝硬化论文; 静脉曲张论文; 门静脉论文; 凝血酶原论文; 食道论文; 内径论文; 指标论文; 《中外健康文摘》2013年第33期供稿论文;