陈海娟 张银娟（通讯作者）
（第二军医大学附属长海医院门诊部 上海 200433）
【中图分类号】R473.73 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2016）19-0234-03
腹主动脉瘤(Abdominal aortic aneurysm,AAA)是老年人常见的血管性病变,常由动脉粥样硬化所致.破裂是其最常见且又最凶险的并发症,死亡率极高,若为前壁破裂,死亡率可高达90%.因此对AAA患者宜极早治疗。动脉瘤腔内隔绝术（endovascular exclusion，EVE）具有创伤小、并发症少、恢复快、死亡率低等优点。我科于2014年12月至2015年12月共行腹主动脉瘤腔内隔绝术222例，术后恢复良好，现将护理体会总结如下。
1.临床资料
1.1 一般资料
2014年12月至2015年12月期间共收治腹主动脉瘤患者222例, 其中222例均行腹主动脉瘤腔内隔绝术,男198例、女24例，年龄32～93岁，平均74.8岁,术前行腹主动脉MRA均显示有不同程度的膨胀、扩张、屈曲延长。有不同程度的腰背部疼痛。
1.2 手术方法
6例采用全身麻醉、2例采用局部麻醉、余214均采用腰麻，切开暴露股动脉，直视下穿刺股动脉后经股动脉带膜支架植入。
1.3 治疗结果
222例腹主动脉瘤腔内隔绝治疗，所有患者均手术顺利，术中出血少，手术时间和术后卧床时间明显缩短，患者感觉良好，切口均一期愈合，术后出院随访无一例复发。
2.护理
2.1 术前护理
2.1.1心理护理 腹主动脉瘤腔内隔绝术作为一项新开展技术，虽然现日趋成熟，但多数患者精神紧张、情绪不稳、悲观、惧怕。护理人员应加强与患者的交流，耐心细致地听取患者的想法，随时向患者及家属介绍病情、治疗及预后，消除不必要的惧怕和绝望感；病人思想顾虑重，因此，术前应向病人介绍腹主动脉瘤腔内隔绝术的有关知识，着重强调手术的正面效果，避免因精神紧张，导致血压升高而引起动脉瘤破裂；对于急性期过后可以下床的患者，可介绍病房内成功案例，通过患者与患者之间的交流，以增强患者战胜疾病的信心，同时告诉患者积极配合治疗对于疾病恢复的意义，使患者对治疗充满信心。
2.1.2防止动脉瘤破裂
2.1.2.1控制血压：防止血压升高是预防动脉瘤破裂的关键，高血压患者术前常规给予降压药，维持血压处于正常水平；对于在急性期或疼痛严重的腹主动脉瘤患者，要警惕动脉瘤随时破裂的可能，在疾病急性期，严密观察生命体征，控制血压和心率，我科常用药物为0.9%NS30ml+盐酸乌拉地尔（亚宁定）100mg或0.9%NS30ml+尼卡地平注射液20mg，起始剂量均为5ml/h，15分钟后根据血压进行调节，使用3～5天，血压趋于平稳后改用口服药物控制血压。
2.1.2.2疼痛的护理 由于“长海痛尺”（图一）使用比较便捷，结果准确，使我们能够及时地了解患者疼痛的程度，控制疼痛[1]，故对于动脉瘤疼痛患者，使用长海痛尺正确的评估患者的疼痛程度，遵医嘱使用镇痛药物，控制疼痛，嘱病人卧床休息，减少活动范围，疼痛剧烈、躁动、急性期患者应绝对卧床休息，遵医嘱使用冬眠合剂，我科常用剂量为：0.9%NS250ml+盐酸哌替啶100mg+盐酸异丙嗪25mg静滴，根据患者躁动情况调节滴速，用药过程中观察患者呼吸。
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2.1.2.3保持大便的通畅，多吃蔬菜、水果；对于便秘或者三天未解大便的患者使用缓泻剂。我科常用药物为乳果糖口服液，首用剂量为30ml口服，后改15ml口服2/日。
2.1.2.4禁止患者做深蹲动作，预防感冒，防止咳嗽，对于老年及有吸烟病史的患者常规给予氧气驱动雾化吸入2/日。
2.1.3观察有无动脉瘤破裂征兆 腹主动脉瘤一般无自觉症状，若感觉剧烈腹痛则预示动脉瘤趋于破裂，应详细观察腹痛情况及有无颜面苍白、大汗淋漓、皮肤湿冷等休克样表现、同时予以心电监护、建立静脉通路，密切观察心率及血压的变化，如血压先升后降、心率先快后慢则表示动脉瘤破裂，应急诊进行手术治疗。
2.1.4饮食护理 术前应补充高蛋白、高热量、高维生素、低脂饮食，若老年患者全身营养情况较差，必要时静脉补充营养或输血，以改善营养状况，提高患者对手术的耐受力。
2.1.5观察下肢循环 腹主动脉瘤常伴有腹壁血栓的形成，造成管腔的狭窄，有时血栓脱落，出现急、慢性下肢缺血情况，因注意观察下肢有无疼痛、皮肤苍白、皮温下降、感觉障碍、运动障碍和末梢动脉搏动消失等缺血症状；术前观察下肢缺血征象，测胫后动脉及足背动脉搏动强度，有便于术后观察判断肢体的血运情况。
2.1.6术前准备 告知患者禁烟、戒酒，常规备皮，做药物过敏试验、心电图、胸部正位片、肺功能、肾脏ECT、血液常规检查。老年患者常伴有合并症，术前要详细评估，观察是否有引起腹内压增高的因素。
2.2 术后护理
2.2.1生命体征的观察 持续心电监护，吸氧，严密观察各项生命体征。在保证重要脏器血供的情况下，严格控制血压，维持血压的平稳。术前三天我科常用药物为0.9%NS30ml+尼卡地平注射液20mg，起始剂量均为5ml/h，15分钟后根据血压进行调节，使用3～5天，血压趋于平稳后改用口服药物控制血压。
2.2.2局部伤口的观察 手术是在全身肝素下进行，切口均在双侧腹股沟及双侧股动脉处，术后应密切观察手术切口是否干燥，有无渗血、渗液。必要时可以给予局部沙袋压迫、下肢制动4～6小时。
2.2.3下肢血供的观察 密切的观察下肢末梢血运、动脉搏动情况、下肢的活动度。与术前作对比。以防手术中血栓脱落，栓塞下肢动脉，严重者可导致肢体坏死。
2.2.4肠管血运的观察 如腹主动脉内膜撕裂口处于胸腹主动脉的交界处，腔内隔绝术可能堵塞腹腔干，因此术后因注意观察腹部体征，有无腹胀、腹痛、肠鸣音减少等情况。观察患者的排便情况，大便的性状，有无血便的发生。
2.2.5肾功能的观察 由于术中操作易出现栓塞，有可能发生肾栓塞，应注意观察术后的尿量，腔内隔绝术后引起的夹层血栓有时会压迫肾静脉；由于手术应激反应，抗利尿素分泌增加可出现暂时性少尿；此外若术中长时间低血压，可引起肾脏缺血、肾小管坏死及肾动脉血栓形成，造成严重的少尿和无尿。因此需严密观察尿量、注意出入量是否平衡、抽血查肾功能指标，及时发现肾功能不全。
2.2.6轻瘫与截瘫观察 轻瘫与截瘫是胸腹主动脉瘤传统开放手术和腔内隔绝术严重的并发症之一，其发生率为3.6%～12.0%[2]，可在术后不久出现，也可因术后夹层血栓形成、压迫脊髓动脉延迟出现，因此术后因观察下肢的感觉、肌力及活动度。我科防止截瘫使用脑脊液引流。
2.2.7脑脊液引流的并发症 脑脊液引流作为一种有创性治疗方法，其并发症与腰麻并发症类似，有头痛，感染，穿刺部位的硬膜外，硬膜下血肿等[3]。
2.2.8脑脊液引流术后引流管的护理 观察硬膜外穿刺处管道是否在位，固定好；术后脑脊液引流瓶高于床边15cm，避免牵拉、滑脱、扭曲、受压、保持引流管的通畅；观察脑脊液引流液的量、色，引流过多时注意观察患者头痛情况。
2.3 健康教育和出院指导
保持良好的心态，避免情绪激动；戒烟、少饮酒；注意休息，避免过度的劳累；饮食清淡、易消化、少量多餐，予以低盐、低脂、高热量、高维生素、富含纤维素的食物，多吃蔬菜、水果，预防便秘保持大便的通畅；教会家属及患者正确的测量血压及心率的方法，按医嘱坚持正确的服药；定期来院复诊，若出现腰背部疼痛、持续的低热、血压突然升高等情况及时来院就诊；腔内隔绝术后不可行MRI检查，以免发生金属移植物的变形、移位。
3.小结
AAA是血管外科最为凶险的疾病之一，其保守治疗的死亡率极高，传统手术的术后并发症多，创伤大，术后恢复期长，死亡率达1.4%～6.5%,对一些合并严重心血管、肺、肾疾患的高危患者,死亡率可高达5.7%～31%.自腔内隔绝术开展以来，由于该方法为微创治疗，手术安全、并发症少、恢复期短、死亡率低，需要给予科学合理的观察和护理，不断的总结经验，保证患者顺利的度过围手术期。
【参考文献】
[1]陆小英，赵存凤，张婷婷，赵继军.“长海痛尺”在疼痛评估中的应用[J].解放军护理杂志，2003.20（4）：6-7.
[2] Cheung AT, Pochettino A, McGarvey ML, et al .Strategies to manage paraplegia risk after endovascular stern repair of descending thoracic aortic aneurysms. Ann Thorac surg,2005,80:1280-1288.
[3] Murakami H, Yoshida K, Hino Y, et al. Complications of cerebrospinal fluid drainage in thoracoabdominal aortic aneurysm repair J Vasc Surg ,2004.39:243-245.
论文作者:陈海娟,张银娟（通讯作者）
论文发表刊物:《医药前沿》2016年7月第19期
论文发表时间:2016/7/26
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