（上海交通大学附属第六人民医院 上海 200233）
【关键词】生物制剂；强直性脊柱炎；护理
强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一种以侵犯中轴脊柱关节为特征，也可累及内脏及其他组织的慢性进展性风湿性疾病[1]。主要影响骨盆的骶髂关节、脊柱关节和椎旁组织。主要发病在青年男性，疾病晚期可发生脊柱强直、畸形以致严重功能受损。强直性脊柱炎目前尚无根治的方法。自抗肿瘤坏死因子（TNF）生物制剂问世以来，已有100多万[2]患者因此受益，它不仅能有效控制病情，还可大大提高患者的生活质量[3,4,5] 。本文就生物制剂治疗强直性脊柱炎患者的护理进展综述如下。
1.生物制剂治疗强直性脊柱炎的作用机制
动物模型和源于人的组织样本的研究发现TNF-α在强直性脊柱炎的发病机制中起重要的作用。强直性脊柱炎患者血清中的炎性标记物TNF-α和IL-6水平明显高于其他非炎性腰背痛患者及健康对照者。目前国内外已将抗肿瘤坏死因子（TNF-α）用于治疗活动性或对抗炎药治疗无效的强直性脊柱炎[2]。目前应用于临床的常见有3种拮抗TNF-α的生物制剂，它们分别是英夫利西单抗（商品名：类克）、依他西普特（商品名：益赛普、恩利）、阿达木单抗（商品名：修美乐）。
2.生物制剂治疗AS的主要不良反应的观察
2.1输液反应 英夫利西单抗（INF）是静脉输液给药，含25%鼠蛋白，因此鼠蛋白成分过敏体质患者，输液反应是输注过程中最常见的不良反应。杨柳认为对于既往发生过轻度不适者，可遵医嘱在输注前予抗过敏药物（如地塞米松或异丙嗪），以减少过敏反应的发生。输液反应可表现为轻、中、重度不良反应。 轻度不良反应患者表现为皮肤红斑（瘙痒/荨麻疹），一般减慢输液速度至10ml/h，患者即刻缓解。监测生命体征，1次/10min；观察20min后，可重新加速至20、40、80ml/h,15min调节1次。如果患者能够耐受，则继续输注。中度不良反应患者表现为高血压或低血、胸痛、气促、体温增高、心悸等。需要立即停止或减慢输注速度，并遵医嘱给药。监测生命体征1次/5min。观察20min，同时注意给予患者心理护理。待患者病情平稳后重新开始输注，10ml/h。如患者无不适主诉，可重新加速输注。重度不良反应患者可表现为特异性症状如高热、寒战；还可以表现为呼吸急促、喉鸣音、高血压、低血压、抽搐等。出现上述症状立即停止输液，准备抢救。密切观察患者的意识和生命体征变化，准备及时、迅速配合医生抢救。更换补液，同时给予吸氧和激素抗过敏治。必要时镇静、吸痰。准备升压或降压药物，并做好患者的心理护理。
2.2 继发感染 生物制剂能抑制细胞因子及免疫细胞，可诱发感染或使原有的感染加重。常见的继发感染包括结核杆菌感染、真菌感染、机会感染和细菌感染。因此用药前严密筛查是关键。注射前如患者发生口腔、牙龈炎症，或身体其他部位感染，有发热感冒不能接受治疗，应针对性治疗至痊愈后方可用药。
2.3肝功能异常 因药物经肝脏代谢，可导致肝功能异常。每次用药前常规检查血生化指标，了解患者食欲情况、有无恶心等消化道反应，及早发现异常及时处理。
2.4注射部位局部反应 经皮下给药的生物制剂临床最常见的是注射部位的局部反应，表现为轻至中度红斑，伴有轻度水肿，有时有瘙痒和疼痛感，一般在发生在注射后一两天，持续两三天后消退，且随着用药时间的延长发生率降低[2]。
2.5其他不良反应 如加重心力衰竭、狼疮性综合征、肿瘤（主要是淋巴瘤）的患病率增加。
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3.生物制剂治疗强直性脊柱炎患者的护理进展
3.1. 静脉途径给药的英夫利西单抗的用药护理
3.1.1 心理护理 向患者及家属说明用药的意义、主要作用及安全性，以解除患者的紧张心理。告知患者输注时的注意事项，如不能调节滴速等。
3.1.2 患者准备 输液前必须进食，确保无发热、咳嗽等感冒症状，没有进行抗感染治疗，无肝炎、结核等疾病。
3.1.3输注的护理流程 （1）领药。药物必须存放在0-8℃的冰箱内，当天用当天取，避免震荡药物。（2）加药。全过程轻拿轻放，均用75%酒精消毒加药。用10ml灭菌注射用水沿瓶壁注入100mg英夫利西单抗药瓶中，轻轻旋转药瓶使药物充分溶解，注意不得剧烈摇晃瓶体，以防药物产生大量泡沫造成药物浪费；从250ml 0.9%氯化钠溶液中抽出10ml液体弃去，将已溶解的INF液体轻缓注入，拔出针头前回抽少量空气使瓶内保持负压状态，防止因压力增加导致药物溢出的浪费。（3）输液。使用0.9%氯化钠溶液100ml排气及引导注射；选择带恒速调节器的输液器，并连接直径为0.3um的过滤器，防止因输液微粒导致输液反应发生。选择双手背较粗而直的血管穿刺，防止药物外渗，穿刺成功后更换至INF液体开始输注。严格按照要求调节速度，以10ml/h开始，每15min调节1次，以倍增法加速。至输液60min时可调节速度至150ml/h.90min时可加速至250ml/h。输注结束后再次更换为0.9%氯化钠溶液100ml充分冲管后拔针，保证药物剂量准确。输液完毕后，需再严密观察患者生命体征20-60min。
3.2皮下给药途径的药物的用药护理 益赛普、恩利、修美乐都是皮下注射给药。注射后嘱病人局部按压5-10min。配制药液及注射区皮肤用75%酒精消毒，避免用力震荡药物产生泡沫，现配现用，指导患者注意个人卫生，避免交叉感染。用药期间告知病人不可接种活疫苗。使用过程中注意观察有无变态反应的发生，如血管性水肿、荨麻疹。
3.4功能锻炼及康复护理
功能锻炼及康复护理是AS护理的一个非常重要的环节。康复治疗包括物理治疗和功能锻炼。物理疗法有温泉疗法、针灸、艾灸、红外线等。功能锻炼包括医疗体操和家庭功能锻炼。首先应该综合评估患者每个关节的受损程度及活动受限程度等，且在实际过程中应注意功能锻炼的安全性。活动应循序渐进，时间由短及长，幅度由小到大，每次锻炼前做好热身活动。
3.5心理护理
强直性脊柱炎是一种非致死性疾病，由于病人长期以来遭受着关节、肌肉损害所致的疼痛、残疾、工作丧失、经济负担、心理压力、治疗不适反应都严重影响着病人的生活质量。告诉病人该疾病是一种终生疾病，治疗不应该期望能根治，应该以控制症状、减少功能丧失为主，重新树立生活信心。
3.6饮食护理
饮食不调是AS患者的发病原因之一。饮食无规律、不注意卫生、暴饮暴食都可能导致肠道感染，进而引起AS的复发或加速疾病进展。多数研究者认为AS患者没有特别的饮食禁忌，可选择辛辣食物抗风湿驱寒邪，如辣椒、葱、姜、蒜、茴香等。大豆、黑豆、黄豆等含有丰富的蛋白质和微量元素，有促进肌肉、骨骼、关节、肌腱的代谢，帮助修复病损的作用，可治疗以湿重为主的风湿骨痛，对身体沉重、关节不利、筋脉拘挛或麻木不仁、关节肿痛而重着不适的风湿病，效果较好。
3.7出院指导及健康教育
3.7.1 家庭锻炼 家庭锻炼可以对AS患者疼痛、晨僵、功能、情绪、生活质量等多方面产生积极的影响，由于不受时间限制且经济方便，成为首选的运动方式且疾病程度不同的患者均可从家庭锻炼中受益。沈碧玉等研究家庭锻炼可以兼顾休闲运动及背部训练，两者均可缓解疼痛和僵硬。AS患者最佳的家庭运动应是至少5次/周，30min/次，且持续的中等运动强度（2-4h/周）比不运动及高强度（10h/周）对于患者功能状态及疾病活动度方面更为有利。
3.7.2指导患者减少诱发因素 生活中易诱发AS的情况有：长时间居住在寒冷潮湿的地方或高寒野外作业等；过度劳累、汗出受风、抵抗能力及下降；受寒饮酒，使皮肤扩张，易受风湿寒邪；室内外温差过大；汗后游泳或水中作业而受寒受湿；妇女产后、月经期间，劳动保护不全，防寒设备简陋等。指导患者在生活中要做好防护，减少诱发因素。
3.7.3出院指导 向患者详细讲解所用药物的作用、用法、不良反应及监测药物不良反应的措施，必须坚持用药，不可过快或自行停药，并发放健康教育手册。出院后定期门诊随访。
参考文献：
[1]叶任高．内科学[M]．第5版．北京：人民卫生出版社，2001：904.
[2]汪年松，薛勤.强直性脊柱炎[M].上海交通大学出版社，2014：185-186.
[3]阎敏，张素文.恩利治疗强直性脊柱炎病人的观察及护理[J].护理研究，2011，25（2）：424-425.
[4]刘雪梅，周剑建，吴晓辉等.益赛普治疗强直性脊柱炎的护理[J].现代护理，2007，13（26）：2470-2471.
[5]腾淑萍，余欢欢，李碧香.英夫利息单抗治疗强直性脊柱炎的护理[J].中华现代护理杂志，2010，16（30）：3665-3666.
论文作者:程霞,范瑛,王岚,胡三莲
论文发表刊物:《中医杂志》2016年12月
论文发表时间:2017/6/2
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