（1湖北省中医院涂晋文名医工作室 湖北武汉 430061 ）
[中图分类号] S941.3[文献标识码]A文章编号：
凃晋文是湖北中医药大学教授、主任医师、博士研究生导师，享受国务院政府特殊津贴，是湖北省人民政府参事，国家中医药管理局优秀中医临床人才专家指导委员会秘书组组员，第三、第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，湖北省保健委员会专家，国家食品药品监督管理局新药评审中心专家。涂师从事中西医临床工作4 0余年，对各种消化系统病证的诊治经验颇丰，对门脉高压性胃病肝郁脾虚证的中医治疗也颇有心得。笔者有幸随师侍诊，现将其治疗门脉高压性胃病肝郁脾虚证的经验整理报道如下。
1 中医对门脉高压性胃病肝郁脾虚证病因病机的认识门脉高压性胃病是门脉高压症伴发的胃黏膜病变，多发于肝硬化门脉高压症病人，临床上主要表现为嗳气、返酸，胃脘痛、胸胁闷痛等，严重者可见显性上消化道出血。祖国医学没有“门脉高压性胃病”的称谓，亦无对应病名。根据其临床表现，可归属于中医“痞症”、“癥瘕”、 “积聚”等范畴。《圣济总录·积聚统论》：“癥瘕癖结者，积聚之异名也。”门脉高压性胃病主要病因病机有饮食不节、脾胃受损，郁怒伤肝、气滞血瘀，湿热疫毒、内侵肝胆，虫毒阻络、隧道不通，正气虚弱、病邪难祛等。其病症在脾胃，病本在肝，病理因素有痰浊、瘀血等。
涂师根据多年临床经验总结体会，该病证初期主要为肝气郁结，气机受阻，脾胃升降失司， 形成“痞证”、“积聚”。病变日久则肝气横逆犯脾土，脾胃受损，致脾虚。肝体阴而用阳，肝所藏之血乃脾胃运化之水谷所生，脾虚则肝体不能得到阴血的滋养，肝病进一步加重。“肝郁”、“脾虚”二者相互影响，互为因果，形成恶性循环，可致气血津液输布障碍，形成痰浊、瘀血等病理产物，导致“癥瘕”等病症出现。据此，他提出了门脉高压性胃病肝郁脾虚证“肝郁气滞，脾气内虚，痰瘀内阻”的基本病机。
1.1 郁怒伤肝，脾胃升降失司，“痞证”、“积聚”乃成
涂师认为， 门脉高压性胃病的发生、发展及恶化除与湿热疫毒等因素有关外，与情志精神因素最为密切。正常情况下，肝气的疏泄功能正常，肝气上升得以实现，气机调畅，脾胃才能发挥其升降枢纽的作用。情志过激，肝气郁怒，肝气横逆克犯脾胃，脾胃升降失司，致清阳不升，浊阴不降，出现嗳气太息、脘痞腹胀、胀满连胁症状，正如唐容川在《血证论》中提出：“木之情主于疏泄，食气人胃，全赖木之气以疏泄之，而水谷乃化，设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之症，在所不免。”
1.2 肝气郁结，脾气内虚，疾病缠绵难愈
《素问·风论篇》“脾者土也，而恶木”。《灵枢·病传》“病先发于肝，三日而之脾，五日而之胃”。张子和则进一步指出：“夫愤郁不伸，则肝气乘脾。”由此可见，情志不遂，郁怒伤肝，肝失条达，气机郁结，肝郁则横逆犯脾，脾失健运。肝体阴而用阳，肝所藏之血由脾运化所生，而脾气内虚，血液生化乏源，亦可造成肝血不足，肝体得不到阴血的濡养，疏泄失司，不能正常发挥疏泄的作用，气机进一步郁结，则引起肝病进一步的加重。肝气郁结，脾气内虚，两者相互影响，互为因果，终致门脉高压性胃病患者嗳气太息，胁痛腹胀，肢体困重，大便溏，食欲不振，舌苔厚腻等病证反复发作，缠绵难愈。
1.3 痰浊瘀血是本病加重、缠绵反复的又一重要因素
肝气郁滞，疏泄失调，不仅能影响血液的正常运行，产生瘀血，而且可以化火炼津生痰，正如叶天士在《临证指南医案·郁》中提出：“郁则气滞，气滞久必化热，热郁则津液耗而不流，升降之机失度，初伤气分，久延血分，延及郁劳沉疴”。脾气内虚，推动无力，气血凝滞，血脉不通，则发为瘀；脾气内虚，脾失健运，水湿停聚，则痰饮内生。痰浊、瘀血交织为患，可致血脉瘀阻，气血运行障碍，进而使得肝气郁结、脾气内虚进一步加重，肝气郁结，脾气内虚反过来又可加重痰浊血瘀的程度。肝气郁结、脾气内虚与痰浊瘀血互为因果，形成恶性循环，引起本病进一步加重，这也是其反复发作，缠绵难愈的又一重要原因。
2 疏肝活血，健脾除湿治法的确立
涂师通过多年临床经验总结，门脉高压性胃病肝郁脾虚证除有胁痛、胸闷、叹息、失眠等肝郁的症状外，大多还有恶心呕吐、纳差、腹胀便溏、倦怠乏力、肢体困重等脾虚无以运化的症状。并体会到其基本病机是“肝郁气滞，脾气内虚，痰瘀内阻”，涂师据此确立了疏肝活血，健脾除湿的治疗原则。
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2.1 治肝当重脾土
中医认为，肝属木，脾属土，木能疏土，土能荣木，木得土而荣，土得木而达，《素问·阳明脉解篇》“：胃者土也，故闻木音而惊者，土恶木也。”通过五行生克关系，概括了肝病传脾的传变规律，肝与脾在生理以及病理上相互为用，若肝郁气滞，脾土受损，就会发生木郁乘土的病理变化，正如《金匮要略· 脏腑经络先后病脉症》云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”根据肝病传脾理论，健脾是治疗过程中非常重要的环节，使脾气得到尽快的恢复，从而达到“正气存内，邪不可干”的目的，基于这一点，涂师常在使用茵陈等疏肝解郁的同时，重用党参、茯苓等中药健脾益气。诸药合用，兼顾疏达肝气和健运中焦，共奏防止“肝旺乘脾”、“土壅木郁”之效。
2.2 肝脾同调，不忘化痰除湿
门脉高压性胃病肝郁脾虚证的中后期往往会有气血津液输布障碍，导致水湿痰浊为患。肝气郁结，可以化火炼津生痰浊；脾气内虚，脾失健运，水湿停聚，可致痰浊内生。《素问·至真要大论》言：“诸湿肿满，皆属于脾”，故涂师在治疗本病证是尤注重健脾化痰除湿；又《素问·阴阳应象大论》云：“治病必求于本”，本病证之根源，乃肝气郁结，基于这一点，涂师在治疗本病证时，常常强调勿忘疏肝解郁以断其根。综上，其往往喜用茯苓、茵陈等，一方面可以达到疏达肝气和健运中焦之效，另一方面，重用茯苓、茵陈等醒脾渗湿、清热利湿之品可以防痰湿阻滞中焦气机，影响气机升降，导致疾病进一步加重。
2.3 兼顾活血通络
叶天士认为：“大凡经主气，络主血、久病见瘀。” 门脉高压性胃病作为一种慢性病，病程缠绵，日久不愈，久而经脉不利，气机阻滞，气为血之帅，气滞导致血流的改变，血行不畅最终导致瘀血内停。其病理组织学改变则表现为胃粘膜下静脉曲张并呈扭曲和不规则状，毛细血管发育不良，微循环严重障碍[1]。由此可见， 门脉高压性胃病的病理组织学改变与门脉高压性胃病肝郁脾虚证的中医理论存在着一定程度上的必然联系，涂师根据此理论，强调疏肝活血通络的治法应当贯穿治疗的始终，其治疗本病证时，多会使用丹参、三棱、莪术等，并指出三棱、莪术等峻猛逐瘀之药用量不可太过，谨防破血太过而致使出血。
3 药物配伍特点
经过多年临床实践，对于门脉高压性胃病肝郁脾虚证，涂师善用疏肝活血健脾方为主方，适当加减治之。疏肝活血健脾方由茵陈、党参、茯苓、丹参、三棱、莪术等药组成。茵陈“善清肝胆之热，兼理肝胆之郁”，长于保护肝细胞膜，防止肝细胞坏死，促进肝细胞再生及改善肝脏微循环，抑制葡萄糖醛酸酶的活性；还可加速胆汁排泄， 改善胆汁郁结， 在增加胆汁分泌的同时也能增加胆汁中的固体物、 胆酸和胆红素的排出量[2]，对肝胆血流动力学及形态结构、功能代谢起到调节和保护作用。党参易人参，性味平和，尤善平补脾气，而不助气生火，研究表明，党参炔苷能在一定程度下对抗胃酸分泌的增加，刺激胃黏膜合成释放 EGF （修复损伤的黏膜），从而保护胃黏膜[3]。茯苓健脾渗湿，可助党参补脾、醒脾、利湿，茯苓总三萜类对脾虚小鼠有明显的恢复作用，茯苓水煎剂也有一定作用[4]。丹参活血祛瘀止痛，能够改善外周血液循环，抑制血小板聚集、血栓形成，还能起到抗纤维化，对肝脏起到保护作用[5]。三棱、莪术有行气活血、化瘀消癥之功效，对肝纤维化大鼠 IL-1、IL- 6、TNF-α的产生有抑制作用，可通过降低细胞因子含量抑制对 HSC的激活， 在细胞因子网络水平上发挥免疫调控作用达到抗肝纤维化的目的[6]。涂师在长期的临床上发现，由于本病病程较长，病情错综复杂，常常出现多种症状，根据具体情况进一步辨证论治，对病情有意想不到的效果。如兼有胁肋疼痛明显者，可酌加对药川楝子、延胡索以疏肝活络、理气止痛；兼有烧心泛酸者，酌加对药吴茱萸、黄连以平调寒热、和胃制酸；兼有胃脘疼痛者，酌加香附、干姜温胃理气止痛；兼见出血倾向者，可重用三七粉、白及粉等，以收敛止血。总之，门脉高压性胃病肝郁脾虚证症候不一，因患者具体情况而异，临床当随证治之。
参考文献:
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[2]章林平,孙倩,王威,等.茵陈有效成分的药理作用及其临床应用的研究进展[J]. 抗感染药学,2014,11(1):28-30.
[3]宋丹,王峥涛 ,李隆云,等.党参炔苷对胃溃疡模型大鼠胃黏膜损伤保护作用的研究[J]. 中国中医急症,2008,17(7):963-964.
[4]张兵影,薛志强,邓建新,等.茯苓健脾作用活性部位的研究[J].菌物研究,2007,5(2):110-118.
[5]邬浩杰.丹参的药理作用研究[J].浙江中医药大学学报,2008,32(5):694-695.
[6]栾希英,李珂珂,韩兆东,等.三棱、莪术对肝纤维化大鼠IL-1、 IL- 6、 TNF-α的影响[J].中国免疫学杂志,2004,20(12):834-837.
*为通讯作者
收稿日期：2015-11-04
论文作者:肖峣,,李天望,,涂晋文（指导老师）
论文发表刊物:《健康文摘》2015年12期
论文发表时间:2016/4/26
标签：肝气论文; 胃病论文; 高压论文; 脾胃论文; 脾虚论文; 茯苓论文; 脾气论文; 《健康文摘》2015年12期论文;