刘子香
（华中科技大学同济医学院附属荆州医院湖北荆州434020）
【摘要】目的：探讨腹腔穿刺并单腔中心静脉导管引流联合使用鸦胆子油乳治疗老年恶性腹腔积液的近期疗效及护理方法。方法：86例经病理证实的老年恶性腹腔积液患者，随机分为研究组和观察组，均行腹腔穿刺置管引流并全程护理，研究组腹腔内注射鸦胆子油乳，对照组注射顺铂。观察两组的近期疗效、生活质量及不良反应。结果：两组近期的疗效分别为848%和725%，经比较无统计学意义（χ2=195，P>005)；生活质量改善对比分别为893％和550％，研究组明显高于对照组(χ2=605，P<005)；两组均未出现出血，无穿刺点和腹腔感染等并发症，但对照组不良反应高于对照组(P<005)。结论：鸦胆子油乳联合腹腔置管配合全程护理治疗老年恶性腹腔积液有效、安全。
【关键词】鸦胆子油；恶性腹腔积液；中心静脉导管；护理
【中图分类号】R248【文献标识码】B【文章编号】1003-5028(2013)05-0388-02
鸦胆子油是一种新型的纯中药抗癌制剂［1］，为细胞周期非特异性抗癌药，对肿瘤细胞各期均有杀伤和抑制作用，对晚期肿瘤患者恶性胸腔或腹腔积液有明显的改善作用［2,3］。本研究采用腹腔穿刺置管引流联合腹腔内使用鸦胆子油乳治疗老年恶性腹腔积液，配合整体护理，取得了较好的近期效果，不仅极有效控制了腹水，而且减轻了痛苦，提高了患者的耐受性及依从性，生存质量也得到了改善，现将研究结果报道如下。
1资料与方法
11一般资料:采用2010年1月～2013年1月在华中科技大学同济医学院附属荆州医院肿瘤科住院的恶性腹腔积液老年患者。入组标准：①经病理学和/或细胞学确诊；②患者的PS评分均为0～2分，预期生存期≥3个月；③合并中、大量腹腔积液。排除标准：①肝硬化及其他原因所致的腹腔积液；②治疗前血常规、肝肾功能，电解质和血糖异常；⑤重要脏器功能障碍。共收集86例。采用随机排列表法将患者分为研究组（鸦胆子油乳）和观察组（顺铂注射液）。研究组46例，男25例，女21例，年龄65～83岁，平均（726±95）岁；病理分型32例腺癌，14例鳞癌；肺癌15例，胃癌8例，肝癌7例，卵巢癌11例和宫颈癌5例。对照组40例，其中男23例，女17例，年龄63～82岁，平均（719±47）岁；病理分型25例腺癌，15例鳞癌；肺癌13例，胃癌9例，肝癌7例，卵巢癌6例和宫颈癌5例。两组患者上述资料的差异均无统计学意义（P均＞005），具有可比性。
12治疗方法:所有患者均经B超定位选择穿刺点，采用深圳市益心达医学新技术公司生产的一次性中心静脉导管（单腔，型号：SCW-XDB）行腹腔穿刺置管，外接无菌引流袋持续引流，根据患者具体情况在24～72h内引流尽腹水，再通过导管向腹腔内注射药物。研究组每次注入鸦胆子油乳剂（广州白云山明兴制药有限公司生产）20～80ml，观察组注入顺铂注射液（商品名：诺欣，江苏豪森药业股份有限公司生产）100～160mg。注射药物后封管。每周1～2次，共治疗3～6次。
13护理方法
131穿刺前护理:协同医生向患者及家属介绍导管留置的过程和优缺点，并要求已经做过此种治疗的患者现身说教，耐心解答患者及家属提出的问题，消除患者紧张情绪，消除其恐惧心理，使患者对此种治疗充满信心。
132穿刺中护理:帮助患者摆好体位，并协助医生进行穿刺，标本收集及送检。并密切观察患者呼吸、心率等情况，及时反馈给医生。同时与患者沟通，以引开患者注意力，消除其治疗中不适。
133穿刺后护理:①导管引流的护理：注意患者生命体征变化，密切观察腹腔引流液性状及量，并详细记录，引流过程中出现心慌，气促，腹痛等不适时，及时夹管并通知医师。每周2次更换无菌敷贴，并牢靠固定导管防止脱落。②导管注射药物的护理：彻底排除腹腔积液后，先用生理盐水冲管，保证管腔通畅，然后遵医嘱给予鸦胆子油乳或顺铂注射液腹腔灌注，再次使用生理盐水冲管，最后夹管。嘱患者每15min更换体位1次，共4～6次，观察患者不良反应。③导管置管后不良反应的护理：导管留置腹腔引流最大缺点是导管阻塞，可能由于血凝块，纤维素膜以及肿瘤脱落物在引流管内形成了活瓣样结构导致。首先告之患者不用紧张，这是正常副反应，然后用生理盐水冲洗管腔，若不能注射入腹腔，可加压冲洗，一般可以将阻塞物推出，也可适量推注稀释的肝素液。本研究共发现13例导管阻塞，采用上述方法后均可使导管再通畅。腹腔灌注药物后最常见副反应为消化道反应，予以止痛、解痉等处理后明显好转。均无严重不良反应。本研究亦发现10患者出现穿刺点渗液，予以加压无菌纱布覆盖及多次更换敷料后好转。
134拔管后护理:患者经腹腔置管及药物治疗后腹腔积液明显好转，遵医嘱拔管。拔管时用碘伏消毒穿刺点，用无菌纱布按压至无渗液后，无菌敷料覆盖固定。
14疗效评价:胸腔首次引流后均进行胸腔积液细胞学检查，治疗期间定期(1次/周)检查胸部B超，了解胸腔积液量的变化。治疗1个月后观察疗效、生活质量和不良反应。采用Ostrowski MJ制定的治疗恶性胸腔积液的疗效标准判断疗效［4］：完全缓解(CR)为胸腔积液完全吸收，并持续4周以上；部分缓解(PR)为胸腔积液减少1/2以上，症状明显改善，持续4周以上不用抽液；无效(NC)为胸腔积液不能控制，继续迅速产生或积液减少1/2以下，症状无改善，4周内需要再次抽液。有效率为CR+PR所占全组病例总数的百分比。生活质量变化采用KPS评分标准［5］：显著为升高20分，有效为升高10分，无效为无变化或下降10分。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆不良反应按WHO标准进行判定。
15统计方法:所有数据采用Epi-Data31建库录入，采用SPSS130软件包统计分析。计数资料用χ2检验，计量资料用t检验。脱落病例资料纳入统计分析。
2结果
21近期临床疗效比较:86例患者均一次穿刺成功，经导管注射药物共263次。两组均无病例脱落。研究组有效率（CR+PR）为848%，观察组有效率（CR+PR）为725%，两组疗效比较差异无统计学意义(χ2=195，P>005)，见表1。
表1两组近期临床疗效的比较（n）
组别例数完全缓解（CR）部分缓解（PR）无效（NC）研究组4612277观察组4010191122生活质量比较:研究组显著有效15例，有效23例，无效8例，有效率893％；观察组显著有效6例，有效l6例，无效18例，有效率550％。研究组较观察组生活质量明显改善，KPS评分明显增高，有统计学意义(χ2=605，P<005)。
23不良反应比较:两组患者无一例注射药物时发生严重不良反应，均未出现出血，穿刺点和腹腔感染等并发症。研究组主要不良反应为消化道反应，如腹泻，腹痛，但都比较轻微，对症处理后好转。对照组胃肠道反应大，且需要大量水化利尿，高龄患者不易耐受。两组不良反应比较有统计学意义(P<005)。
3讨论
恶性腹腔积液是一种晚期恶性肿瘤患者严重的并发症，预后极差，中位生存期为57月，一年生存率不足10%［6］。有效地控制胸腔积液可明显改善患者的生存质量并延长生存时间［7］。恶性腹腔积液生长快，如采用常规金属针头穿刺抽取，需要多次治疗，患者不能耐受，且多次穿刺也会增加腹腔感染机会。因此如何抽液和减少副反应在控制腹腔积液治疗中占据重要地位。而目前腹腔穿刺置管引流术及腹腔内一次性置入中心静脉导管是最有效和安全的办法［8］。中心静脉导管质地柔软，局部无刺激性，组织相容性和顺应性好，管径细，引流时无金属针保留，不会引起肺损伤，可持续引流，并不受体位的限制，自由活动，携带方便，不影响患者的进食睡眠日常活动等，容易被患者接受，还可动态观察腹腔积液控制情况，选择合适时机反复多次应用抗癌药物，并发症较少。
鸦胆子油乳剂为苦木科植物鸦胆子的成熟果实中提取的有效成分而制成的中药制剂，据有清热解毒、杀虫止痢、腐蚀赘疣、软坚散结等功能［9］。鸦胆子油乳剂尤其适用于年老、体质差、伴骨髓抑制的晚期肺癌伴胸腔积液患者，其机制可能为［10］：①杀伤或抑制处于G、S、G期的癌细胞，抑制细胞DNA合成，阻断癌细胞生长；②使胸膜产生化学性炎症，起硬化作用，抑制恶性积液形成；③逆转化疗药物的多药耐药性，增强化疗药物对肿瘤的作用；④增强人体免疫功能和骨髓造血功能，配合化疗及放疗有增效减毒作用。
本研究结果显示，通过中心静脉导管进行腹腔置管，分别注射鸦胆子油乳和顺铂注射液，两组近期的疗效分别为848%和725%，两组无统计学意义（P>005)，说明鸦胆子油乳治疗老年恶性腹腔积液疗效与顺铂注射液相当。但鸦胆子油乳组生活质量较顺铂注射液组明显改善，不良反应较铂注射液组明显减少。
综上所述，应用中心静脉导管进行腹腔置管闭式引流腹水联合鸦胆子油乳注射这种治疗模式操作简便、不良反应少、临床疗效肯定，在整个治疗过程中加强护理可使患者更有信心治疗，值得临床推广应用。
参考文献
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［10］章瑾瑜,刘小健.鸦胆子油乳剂联合博来霉素治疗肺癌胸腔积液28例疗效观察［J］.实用癌症杂志,2012,27（5）:500-502
论文作者:刘子香
论文发表刊物:《河南中医》2013年4月第1期供稿
论文发表时间:2014-3-18
标签：腹腔论文; 鸦胆子论文; 患者论文; 积液论文; 导管论文; 胸腔论文; 疗效论文; 《河南中医》2013年4月第1期供稿论文;