江油市人民医院 四川江油 621700
【关键词】肛周；坏死性筋膜炎；诊断；治疗
急性坏死性筋膜炎（NF）又称Foumier综合征，是临床上较少见的由多种细菌感染引起的严重的外科感染性疾病。肛管直肠周围脓肿被认为是此病最常见的病因，主要是由于肛周感染造成皮下血管栓塞导致局部坏死，使感染和坏死沿筋膜迅速蔓延，造成肛周软组织大范围坏死。Foumier综合征病情凶险且发展迅速，全身中毒症状重，如治疗不当或不及时，可引起毒血症、败血症、感染性休克，甚至危及患者生命病死率高达40％。我科2016年8月收住了1例肛周急性坏死性筋膜炎患者，并伴有精神分裂症，经积极治疗与精心护理，效果满意，患者病情好转，创面瘢痕愈合，临床治愈出院，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
患者女性，48岁，因“寒战、高热4天”入院。患者因“精神分裂”住院于江油市第三人民医院。于4天前，突发寒战、高热，体温最高39.0℃，伴乏力、纳差、腹胀、腹泻，无恶心、呕吐，无尿频、尿急、尿痛症状、无头痛。江油市第三人民医院立即给予心电监护、吸氧、抗炎、维持血压、对症等抢救治疗（具体不详），最低收缩压80/50mmHg.完善高敏C反应蛋白大于200mg/L，考虑“脓毒血症”。给予身体擦浴时发现会阴部、左大腿根部红肿，多处皮肤溃烂、发黑，恶臭，立即取穿刺液、血培养于我院送检。经抢救后，患者生命体征平稳，故于今日送我院继续治疗，急诊以“脓毒血症”收入院。患者自患病以来，精神状态差，食欲食量较差，体重无明显变化，腹泻，小便正常。患者有“精神分裂症”病史，现于江油市第三人民医院住院治疗。查体为T：37.3 ℃，P：105次/min，R：25次/min，BP：92/55 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；急性病容，神志清楚，言语不清，无法配合，平车推入病房，查体无法配合；心、肺、腹查体未见明显异常；左侧外阴大阴唇明显红肿，触痛明显，左侧大腿根部、腹股沟区可见直径10cm红肿，有3处皮肤溃烂、发黑，恶臭，深达皮下筋膜层，局部皮温高，可扪及皮下捻发感。因患者疼痛、无法配合，肛门指诊未行。实验室检查：血常规：白细胞 3.36*109/L，血小板 15*109/L，血红蛋白 84G/L，高敏C反应蛋白 253.4mg/L。降钙素原15.44ng/ml（提示脓毒血症，骨髓抑制）。生化功能：肝功：白蛋白 23.3G/L，总蛋白 40G/L，球蛋白 16.7G/L，葡萄糖 5.2mmol/L，电解质：K 3.14mmol/L，Mg 0.68mmol/L，Ca1.83mmol/L。凝血功能：APTT 51.4秒，FIB 5.604G/L。入院后急诊行“肛周坏死性筋膜炎清创、切开引流术”，术中见左肛周、大阴唇、大腿根部处皮肤及皮下组织坏死，筋膜色灰暗，引出大量洗碗水样液体，恶臭。术后诊断：肛周坏死性筋膜炎。术后予美罗培南抗感染，输血、中药内服，“卡文”肠外、“匀浆散”肠内营养支持，创面每日清洁换药2次，后期藻酸盐创面换药。术后第3d 查血常规：白细胞总数3.28×109/L，中性粒细胞比值64.64%，血红蛋白68.2g/L，血小板 26.4*109/L。生化功能：葡萄糖 6.49mmol/L，白蛋白23 g/L，总蛋白 38.2g/L，电解质：K 3.15mmol/L，Mg 0.75mmol/L，Ca 1.45mmol/L。降钙素原 1.04ng/ml。术后第4d 查血常规：白细胞总数3.54×109/L，中性粒细胞比值73.24%，血红蛋白76.2g/L，血小板 19.4*109/L。电解质：K 3.19mmol/L，Mg 0.81mmol/L，Ca 1.77mmol/L。术后第7d 查血常规：白细胞总数4.49×109/L，中性粒细胞比值67.04 %，血红蛋白68.2g/L，血小板 32.4*109/L。生化功能：葡萄糖 6mmol/L，白蛋白27.9 g/L，总蛋白 43.6g/L，电解质：K 4.55mmol/L，Mg 0.87mmol/L，Ca 1.83mmol/L。高敏C反应蛋白 22mg/L，降钙素原 0.13 ng/ml。术后病理：（肛周）示皮肤、纤维脂肪伴大量急、慢性炎细胞浸润，脓肿及炎性肉芽形成，伴大片坏死。细菌培养提示：大肠埃希菌。术后第10天，白细胞总数10.55×109/L，中性粒细胞比值80.14%，血红蛋白73.2g/L，血小板 74.4*109/L。改用头孢他啶继续抗炎4天后，患者血象、生化恢复正常。创面新鲜，渗出减少，新鲜肉芽组织生长，给予藻酸盐创面换药，缝合缩小创腔。术后第25d，创面瘢痕愈合，患者者痊愈出院。
1.2 辅助检查
1.重度感染征象，血常规三系减少，以血小板为主，可低至10*109/L以下。高敏C反应蛋白＞200mg/L，降钙素原 ＞10ng/L，2.重度营养消耗，肝功可变现为低蛋白营养不良，白蛋白可低至30G/L以下。3.水电解质紊乱，多有低钾、低镁、低钙血症。PH＞7.45，提示酸中毒。4.CT仅在感染达骨膜后阳性意义较大，并仅表现为软组织肿胀，周围筋膜、脂肪间隙密度增高模糊。MRI能早期鉴别感染范围及深度，有助于手术的彻底清创及评价预后。5.细菌培养可有溶血性链球菌、凝固酶阳性的葡萄球菌，以及肠道的细菌，包括大肠杆菌、革兰氏阴性厌氧性杆菌、脆弱类杆菌、消化链球菌，常为混合性感染。获取标本除常规方法外，常有分泌液有无菌生长可能，所以标本以尚未完全坏死组织为主，阳性率才有所提高。6.坏死组织可送病理活检明确诊断。
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1.3 治疗与护理
1.3.1 手术治疗
积极完善常规相关检查，急诊在局麻/腰麻联合硬膜外麻醉下行多切口切开引流清创术，感染不侵及肌层，故在考虑不致引起组织过度损伤和功能障碍情况下切口尽可能大而多，切口交错，暴露充分，分离筋膜间隙，彻底清除坏死的及潜在感染的筋膜、皮肤、皮下组织，显露新鲜组织，部分切口间挂橡皮片浮线引流，对口引流极度充分；过氧化氢、生理盐水、甲硝唑注射液冲洗，凡士林纱条填塞及引流，无菌纱布包扎固定。
1.3.2 抗炎治疗
早期经验性给予青霉素、三代头孢、甲硝唑等为主抗生素抗炎，若出现脓毒血症，直接使用亚胺培南等广谱抗菌药物正规治疗，3天/次复查血常规、高敏C反应蛋白、降钙素原、肝肾功，评价疗效及机体脏器损伤情况。待细菌培养药敏情况，降级抗生素继续抗炎5-7天，（血象正常、体温正常停药）。并预防体内菌群失调。特别注意，精神分裂症患者长期口服奥氮平[1]，有减少粒细胞作用，治疗期间根据病情，尽可能停用。
1.3.3 支持治疗
积极纠正低钾、低镁、低钙水电解质紊乱；输白蛋白纠正低蛋白营养不良；输血纠正贫血、继发性血小板减少；早期给予“卡文”供给每日能量需求，1800kcal/天。待情况稳定后，可改为口服/鼻饲“全能均衡肠内营养匀浆散 500kcal/袋”+奶粉供能，减少静脉输液相关风险[2]。
1.3.4 中药治疗[3]
①中药内服：按外科消、托、补原则并辨证施治，术后初期可选用仙方活命饮、黄连解毒汤、透脓散、犀角地黄汤等加减以清热解毒、托毒溃脓、凉血；中期祛邪扶正，酌用八珍汤加减，选加连翘、金银花、蒲公英、白芷、皂角刺等；后期予八珍汤或归脾汤等加减补益气血。②中药熏洗局部：以清热解毒除湿、活血消肿止痛、生肌为原则，拟方苦参30g、黄柏20g、黄芩20g、黄连20g、紫草30g、菖蒲20g、苍术20g、野菊花20g、金银花20g、蒲公英30g、当归25g、红花20g、生地30g、白芨30g水煎熏洗局部，每日1剂熏洗2次。
1.3.5 护理
①精神分裂患者护理 患者长期口服奥氮平[4]，表现嗜睡、乏力、食欲差。护理期间注意长期卧床、导致坠积性肺炎、褥疮、静脉血栓、尿布疹；神志恍惚、鼻胃管导致误吸；长期导尿、输液导致静脉炎、尿路感染等。因沟通交流障碍，需长期心电监护监测生命体征。
②伤口护理 术后换药前7d，2次/天，清理坏死组织，双氧水冲洗，充分引流。术后8-15d，高渗盐水纱布减少创面渗出，促进肉芽生长，并给与藻酸盐套装加快坏死组织清除、减少组织渗出、促进创面修复。
2 讨论
NF可以分为原发性和继发性两种，原发性NF 少见且病因较为隐匿，继发性NF则多见，多有明确 的细菌感染，继发于摔伤、割伤、烧伤、咬伤、皮下注 射或者外科手术导致皮肤的损伤，也可以因为直肠周围脓肿或者前庭大腺的隐匿感染以及长期慢性 疾病所引起。Taviloglu等[5]报道NF多见于免疫功能低下的患者，如糖尿病，癌症，酒精中毒，慢性肝病，营养不良的患者。NF的致病菌包括拟杆菌属、梭状芽胞杆菌、肠杆菌科、假单胞菌属、克雷伯杆菌属等。
Madhumita 等[6]提出诊断肛周坏死性筋膜炎的标准：⑴临床症状。⑵手术发现存在的暗灰色的坏死组织。⑶皮下组织和浅筋膜广泛性坏死并伴有血性液体。⑷清创组织病检发现在真皮和筋膜层有广泛白细胞浸润，筋膜和邻近组织灶性坏死，动脉和静脉微血管栓塞。细菌学检查对诊断和治疗具有重要意义，培养取材最好采自进展性病变的边缘组织和水疮液，做涂片检查，并分别行需氧菌和厌氧菌培养，并做药敏实验。使用核磁共振成像（MRI）能早期准确诊断这种疾病的坏死程度和确定适当的清创术范围。肛周坏死性筋膜炎的确诊依赖于手术探查[7]，其有意义的表现包括：切开皮肤后可见浅灰色坏死的筋膜，钝性分离较易分离浅筋膜，筋膜供血不足，可见恶臭的“洗碟水样脓液”。
本病治疗成功的关键在于早期诊断、及时治疗。治疗原则包括早期的诊断和清创、广谱抗菌素的使用、生命体征的监测、反复评估病情、积极的营养支持。手术的原则是彻底清创、充分引流。有文献报道，对急性坏死性筋膜炎患者进行用负压辅助封闭技术[8]治疗不仅可以达到与常规传统治疗疗效，且明显减轻急性坏死性筋膜炎患者痛苦，缩短治疗时间，缓解临床症状。
综上所述，急性坏死性筋膜炎病情发展迅速，早期诊断后，及时切开引流、抗炎、营养支持等全身综合性治疗是提高治愈率的保障。
参考文献：
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[8]丁晓斌，刘洪均，熊爱兵，郭力．VSD应用于治疗急性坏死性筋膜炎的临床效果观察．泸州医学院院报，2015，6（38）：550-553．
论文作者:曾东
论文发表刊物:《航空军医》2016年第21期
论文发表时间:2016/11/24
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