付水清1 段海萍2（通讯作者） 郑新华1 哈思远1 张维义1 李健3 梅伟3 陈的玲1
（1深圳市龙岗区第七人民医院麻醉科 广东 深圳 518114）
（2武汉市中医医院麻醉科 湖北 武汉 430014）
（3华中科技大学同济医学院附属同济医院麻醉科 湖北 武汉 430030）
【摘要】 目的：观察超声引导下针刀联合封闭治疗梨状肌综合征的临床疗效。方法：将60例梨状肌综合征患者按首诊顺序分为治疗组（超声引导下针刀联合封闭法）30例和对照组（常规针刀联合封闭法）30例，1个疗程后观察临床疗效。结果：治疗组与对照组比较治愈率分别为70%、56.67%，差异有统计学意义(P＜0.05)，治疗组治愈率优于对照组；治疗组与对照组比较有效率分别为90％、70％，差异有统计学意义(P＜0.05) ，治疗组有效率优于对照组。结论：超声引导下针刀联合封闭治疗梨状肌综合征疗效确切。
【关键词】 梨状肌综合症；超声引导；针刀治疗，封闭治疗
【中图分类号】R445 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）15-0091-02
梨状肌损伤综合征是常见病、难治病之一[1]，其发病率越来越高，症状明显，影响下肢运动。临床常见的治疗方法包括针灸、推拿、理疗、手术等。笔者采用超声引导下针刀联合封闭治疗此病，效果满意，现报道如下。
1.临床资料
1.1 一般资料
本组60例患者均来源于武汉市中医医院2014～2015年骨科门诊，按首诊顺序分为治疗组(30例)和对照组(30例)，其中男28例，女32例，ASA I～Ⅱ级，年龄26～75岁；病程1个月～9年，经统计学处理，两组患者在性别、年龄、病程和病情方面差异无显著性意义(P＞0.05)，具有可比性。
1.2 诊断标准
参照国家中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》[2]中的标准：①有外伤或受凉史；②常发生于中老年人；③臀部疼痛，严重者患侧臀部呈持续“刀割样”或“烧灼样”剧痛，多数伴有下肢放射痛、跛行或不能行走；④臀部梨状肌部位压痛明显，并可触及条索状硬结，直腿抬高在60度以内疼痛明显，超过60度后疼痛减轻，梨状肌紧张试验阳性。
1.3 纳入标准
①符合诊断标准者；②年龄26～75岁之间；③在研究前未接受其他治疗方法者。
1.4 排除标准
①不符合纳入标准者；②合并有严重的心、肾、脑疾病或其他内科疾病者；③精神病患者；④处于妊娠期的妇女；⑤不愿意参加本研究者；⑥未满治疗疗程而中断治疗及资料不全者。
2.治疗方法
2.1 对照组
先行痛点封闭：患者取健侧卧位，患侧肢体在上，屈膝屈髋，在梨状肌体表投影（梨状肌体表投影：从髂后上棘到尾骨尖做一条线段，将这条线段分为三等分，两等分点与股骨大粗隆尖构成一个三角形，这个三角形就是梨状肌的体表投影）范围内以大拇指沿梨状肌走行方向加压，找出疼痛最显著部位并用龙胆紫作一点状进针标记，常规消毒铺巾，带无菌手套，用８号或９号穿刺针与皮肤垂直刺入约５～9cm（深度因人而异），注射针头到达梨状肌后，患者往往有疼痛或酸胀感，再进一步缓慢向里刺入，如突然出现坐骨神经放射感稍退针，回抽无血后注入药液，用药：得保松注射液1ml【二丙酸倍他米松(以倍他米松计)5mg与倍他米松磷酸钠(以倍他米松计)2mg】，2％利多卡因注射液5ml，维生素B1 0.1g加维生素B120.5mg。
后行针刀治疗：用I型2号汉章针刀从标记点垂直于局部皮肤，刀口线与坐骨神经走行一致，快速刺入皮肤达皮下组织层，然后慢慢深入，当出现第２个突破感、患者有明显酸胀感时，表明针刀已达到梨状肌病灶部位，此时针刀刀体作“十”字型摆动（钝性摆动剥离，可避免对神经、血管的损伤），患者出现非常明显的酸胀感或向下肢的放射感即可，出针后按压3min以防出血，创可贴敷贴治疗点。1周治疗1次，3次为1个疗程。
2.2 治疗组
（1）体位：患者俯卧位。（2）定点:取髂后上棘与坐骨结节下缘连线中上1／3处，寻找压痛点、硬结及与梨状肌肌纤维走行一致的条索状物作为进针点，用龙胆紫作一点状进针标记。（3）操作：常规消毒、铺巾后将超声低频探头置于点状进针标记处，超声声像图显示坐骨神经、梨状肌病变部位、其周围组织结构及位置关系，避开大的血管、神经，确定穿刺路径，并做体表标记。治疗过程中超声追踪并指导调整针刀的方向和位置，引导其准确到达靶目标，以患者的体型胖瘦针刀进针5～9cm，患者有明显酸胀感，表明针刀已到达梨状肌病灶部位，做横向或扇形的针刀尖端的摆动动作，使纵向粘连的组织纤维断离、松解，退针0.5cm，向内偏30。～50。，再进针1.0cm，在实时超声监控下做分离松解坐骨神经3～4刀患者出现非常明显的酸胀感或向下肢的放散感即可，同样方法松解外侧，出针，按压3min以防出血，再由超声引导穿刺针到达梨状肌，患者出现疼痛或酸胀感，回抽无血后将药液(同对照组)推入，创可贴外敷治疗点。1周治疗一次，3次为一个疗程。
3.疗效观察
3.1 疗效标准
参照《中医病症诊断疗效标准》[2]拟定疗效标准。临床治愈：症状和体征全部消失，肢体功能活动恢复正常，行走自如。
3.2统计分析
计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，应用SPSSl6.0软件进行统计学处理。
3.3 治疗结果(见表1)
数据经统计学分析，治疗组治愈率优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)；治疗组有效率优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。
表1 两组治疗效果对比 (x-±s)
*
注：与治疗组比较，aP<0.05，bP<0.05
5.讨论
梨状肌综合征是当病人下肢过度外展、外旋或由蹲位变为直立位时，梨状肌不协调的收缩，或突然受到外力牵伸，使梨状肌受到损伤，即梨状肌膜破裂，肌束隆起，使该肌间隙或该肌上、下孔狭窄；另一方面病程较久，或椎间盘突出症、后关节紊乱等疾病伴发梨状肌损伤，使梨状肌局部血液循环障碍，代谢受到影响，代谢产物不能及时排出，导致无菌性炎症,发生充血、水肿、粘连和挛缩,并形成纤维化疤痕，直接刺激、挤压从梨状肌上、下孔处穿出的神经、血管而出现一系列以臀部疼痛为主,并引起行走困难、跛行等主要表现的综合征[3]，工作和生活受到严重影响，痛苦不堪。
国内治疗梨状肌综合征主要以非手术疗法为主，方法主要有：按摩、针灸、推拿、膏药贴敷、痛点封闭等，这些治疗方法疗效不稳定、效果不确切。痛点封闭虽可缓解症状，但对病情重病程长坐骨神经卡压及粘连严重的患者。因不能解除纤维粘连、瘢痕形成，远期疗效欠佳甚至无效[4]。国外治疗本病以手术疗法为主，手术切断梨状肌或切除瘢痕和皱缩的纤维，疼痛也可以缓解，但由于创伤大、术后易发生粘连，术中还有可能损伤坐骨神经，影响疗效，加上高昂的费用等缺点，使国内许多患者难以接受[5]。近十几年陆续有临床报道称，以针刀松解受卡压的神经配合封闭治疗本病，不做手术就可切开减压、松解粘连、减少肌腱的压迫和磨擦、从而解决了坐骨神经受压的根本问题，具有较好的疗效[6]且创伤小，恢复快，费用低，患者容易接受。但梨状肌的位置比较深，梨状肌下孔由外侧至内侧排列有：坐骨神经、股后皮神经、臀下神经、臀下动静脉、阴部内动静脉及阴部神经，在非可视的条件下施针刀术又很难做到准确，且有损伤坐骨神经和周围的血管神经的风险，就限制了这项技术的推广。近年来，随着超声仪器分辨力的提高和高频探头技术的改进，超声技术在肌肉骨骼系统疾病中的临床应用价值日益凸显[7]。本研究在针刀和封闭治疗实施前通过彩色多普勒超声声像图显示梨状肌病变部位、坐骨神经和周围组织结构及位置关系，避开大的血管、神经，确定下针部位，治疗过程中超声实时监控、追踪并指导调整针刀和穿刺针的方向和位置，引导其准确到达靶目标，结果治疗组治愈率和有效率均高于对照组，差异有统计学意义(P<O.05)，说明治疗组疗效优于对照组，表明彩色多普勒超声引导针刀联合封闭治疗梨状肌综合征疗效确切，值得临床推广应用。
【参考文献】
[1] 赵俊,李树人,宋文阁.疼痛诊断治疗学[M].郑州:河南医科大学出版社,1999: 649-653.
[2]国家中医药管理局.中医病症诊断疗效标准[S].南京：南京大学出版社,1994：204-205.
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[4]赵庆惠,李国华.粗针刀松解治疗梨状肌综合征[J].中国骨伤2003,16(5):307.
[5]范茂龙.透视下痛点阻滞与针刀治疗梨状肌综合征的临床观察[J].实用疼痛学杂志,2008,4(4):277-279.
[6]杨涛,佟敏.小针刀联合封闭治疗梨状肌综合征临床疗效观察[J].亚太传统医药,2012,8(10):71-72.
[7]王金锐,刘吉斌.肌肉骨骼系统超声影像学[M].北京:科学技术文献出版社,2007:137.
第一作者：付水清，男，1964年8月出生，大学本科，深圳市龙岗区第七人民医院麻醉科副主任医师，研究方向：超声引导下的神经阻滞麻醉。
通讯作者：段海萍，女，1965年12月出生，大学本科，武汉市中医医院麻醉科副主任医师，研究方向：超声引导下的神经阻滞麻醉。
论文作者:付水清1,段海萍2（通讯作者）,郑新华1,哈思远1,
论文发表刊物:《医药前沿》2016年5月第15期
论文发表时间:2016/6/22
标签：超声论文; 疗效论文; 综合征论文; 针刀论文; 坐骨神经论文; 患者论文; 麻醉科论文; 《医药前沿》2016年5月第15期论文;